哪些室性早搏需要药物治疗？
2018-04-19 郭艺芳 郭艺芳心前沿
室性心律失常在临床上非常常见，很多患者会来医院求治。然而，并非所有的室性心律失常都需要药物治疗。临床上对于室性心律失常（特别是室性早搏）过度治疗的情况较为突出。本文将2014年欧洲心律协会等学术机构联合颁布的室性心律失常专家共识的要点汇总如下，并对其进行简要解析，供大家参考。
室性心律失常在临床上非常常见，很多患者会来医院求治。然而，并非所有的室性心律失常都需要药物治疗。临床上对于室性心律失常（特别是室性早搏）过度治疗的情况较为突出。本文将2014年欧洲心律协会等学术机构联合颁布的室性心律失常专家共识的要点汇总如下，并对其进行简要解析，供大家参考。
1. 对于所有室性心律失常患者应进行12导联心电图与超声心动图检查，以评估是否存在包括遗传性或获得性心肌病变在内的心脏基础疾患。——虽然目前拥有更多的先进检查设备，但心电图与心脏超声仍然是性价比最佳的检查方法，可为心律失常的诊断、评估与病因分析提供大量有价值的信息；
2. 对于部分患者，特别是表现为持续性心律失常者，可考虑进行磁共振、负荷心肌灌注显像或超声心动图检查，以明确是否存在结构性心脏疾患。——与非持续性室性心律失常患者相比，持续性室性心律失常患者中存在器质性心脏病的可能性更大。由于是否存在器质性心脏病可直接影响到持续性心律失常的治疗原则，因此有必要对此部分患者进行更为深入的辅助检查；
3. 若患者的临床表现或心律失常类型提示冠心病时，应进行心肌缺血方面的检查。——对于大多数患者而言，心脏事件的风险常由基础心脏疾患所致，而非心律失常本身。因此，对于存在明显器质性心脏病者应首先针对病因进行治疗。对于伴有冠心病的室性心律失常患者也同样如此，首先应针对心肌缺血进行治疗，以降低心律失常的频度与不良事件风险。此外，缺血性心脏病基础上所发生的室性心律失常与其他病因的心律失常的治疗原则有所不同，因此明确室性心律失常患者是否存在心肌缺血对于制定合理的治疗方案非常重要；
4. 若暂不能明确宽QRS心律失常的性质，制定治疗方案时应兼顾室性心律失常与室上性心律失常。——虽然室性心律失常多表现为宽QRS，但部分室上性心律失常也可有此表现，因此不能仅将QRS形态作为区分室性或室上性心律失常的依据。对于暂时不能准确判定心律失常起源者，应选用对于室上性和室性心律失常均有治疗作用的药物；
5. 若无器质性心脏病的证据且排除遗传性心律失常，无症状的偶发性室性早搏、二联律或三联律应被视为正常变异。——现有研究表明，无器质性心脏病基础的非持续性心律失常患者预后良好，若患者无明显临床症状，无需药物干预。在临床上，此类患者甚为常见，很多医生常常不加辨别的予以药物治疗。过度的药物治疗不仅无益，反而有害，在临床实践中应予避免；
6. 对于存在明显器质性心脏病的非持续性心律失常患者（特别是具有晕厥、晕厥前期或持续性心悸等临床表现者），应考虑进行有创性电生理检查。——器质性心脏病所伴发的室性心律失常可能增加不良心脏事件的风险，因此需要对其进行进一步检查，并以此为基础确定治疗方案；
7. 无器质性或遗传性心脏病且无明显临床症状的室性早搏一般无需药物治疗。——此类患者预后良好，故无需治疗。对于因存在心律失常而精神负担较大者，可予以安慰剂治疗；
8. 若无禁忌证，既往发生心肌梗死的患者或左心室功能下降的患者所伴发的非持续性室性心律失常，应选用β受体阻滞剂。——此类心律失常可对患者预后产生不利影响。虽然β受体阻滞剂的抗心律失常作用较弱，但此类药物是唯一被证实能够改善远期预后、降低死亡率的药物。其他抗心律失常药（如I类药物）虽然具有较强的抗心律失常作用，但并不能改善预后，甚至会增加死亡率，因此不宜选用；
10. 若非持续性室性心律失常患者临床症状显著，特别是影响生活质量时，可考虑应用β受体阻滞剂试验性治疗。——无论患者是否存在器质性心脏病，β受体阻滞剂均是安全有效的治疗药物；
11. 经过足量β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂治疗仍有症状性非持续性室性心律失常的患者，可考虑其他抗心律失常药物治疗，以改善心律失常相关性症状。可考虑选用的药物包括胺碘酮、氟卡尼、美西律、普罗帕酮、索他洛尔。但选择这些药物治疗时需注意以下几点：1）存在左心室功能下降、心肌缺血或其他器质性心脏病的患者，不推荐应用氟卡尼和普罗帕酮治疗；2）慢性肾病患者慎用索他洛尔。基线QT间期延长，或治疗开始时QT间期过度延长（＞0.50s）的患者禁用索他洛尔；3）与β受体阻滞剂之外的其他抗心律失常药物相比，心力衰竭患者应用胺碘酮相对安全，必要时可考虑应用；
12. 临床症状明显或左心室功能下降且无其他原因可循者，导管消融治疗可能对非持续性室性心律失常频繁发作所致的临床症状或左心室功能下降有改善作用。——由于射频消融技术的成功率尚有待提高，临床上应严格掌握适应证；
13. 心力衰竭患者所颁发的非持续性心律失常应以病因治疗为主，即对心力衰竭本身进行最佳药物治疗。在植入除颤器的同时联合胺碘酮、索他洛尔或其他β受体阻滞剂治疗可能有助于减少患者的临床症状。不适于植入除颤器的患者，也可考虑上述药物治疗。
如前所述，室性心律失常在临床上非常多见。根据指南原则合理的选择药物治疗，有助于缓解患者临床症状、改善生活质量、并改善其远期预后。对于无器质性心脏病且无明显临床表现的患者，不宜过度应用药物治疗。
作者：郭艺芳
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