糖尿病的管理与预防：世界糖尿病日

  糖尿病是由于胰岛素抵抗或者胰岛素分泌不足引起的代谢性疾病。它的发生是遗传和环境因素共同作用的结果。生活中有一些人更容易患糖尿病。这些人包括有糖尿病前期史、超重或肥胖、一级亲属有糖尿病、妊娠糖尿病史、多囊卵巢综合征、年龄＞40岁、缺乏体力活动、黑棘皮病或其他代谢性疾病、类固醇药物或抗精神病类药物使用史的成年人。上述糖尿病高危人群除了建立良好的生活习惯外还要及早筛查，定期监测，积极控制其他代谢性疾病，做到早发现、早诊断、早治疗，及早严格控制血糖，降低糖尿病并发定发生。

2型糖尿病（T2D）的管理需要以患者为中心，通过改变生活方式和优化血糖控制，使用现有的药物，以保证生活质量和避免出现并发症。一些前瞻性的糖尿病研究表明，新诊断T2DM患者强化的血糖控制显著降低微血管并发症的发生率，因此，糖尿病的管理与预防是至关重要的。

一、糖尿病的管理

（一）改变生活方式

    T2D治疗的基础是调整生活方式，其中预防是扼制糖尿病流行的关键，包括医学营养治疗(MNT)和提高体力活动。无论采用何种药物治疗，每次就诊时都应考虑生活方式。MNT的重点应该包括选择营养丰富且均衡的食物，促进血糖控制目标并保持正常体重，包括减重，以及改善整体健康。没有证据表明T2D患者只有一种“糖尿病饮食”；因此，最好的做法是了解他们目前的饮食结构，并鼓励健康饮食。推荐替代食物添加到他们的饮食中。最重要的是，饮食改变应该是可行的且患者可以接受。在体力活动方面，患有T2D的人应该每周进行150分钟或更多的中到大强度有氧运动，避免连续两天锻炼，每周在不连续的几天进行2-3次阻力训练，并增加其他体力活动，同时减少久坐时间。同样，确定目标可以实现，提高患者的自觉性是至关重要的。指导患者改变生活方式与提高他们的服药依从性同样重要。医生同时应该强调患者可以根据个人因素(包括合并症、生活状况和成本)进行的相应的调整。

（二）药物治疗：

1.二甲双胍

二甲双胍具有良好的血糖控制效果，具有低成本、促进代谢和安全性，是未合并ACVD、CKD期或HF期患者的一线药物治疗，并且可以降低射血分数。二甲双胍是一种口服双胍类药物，价格低廉，耐受性好，有助于改善糖化血红蛋白和减重。它还可以降低与糖尿病相关的结果(包括死亡)、心肌梗死和全因死亡率的相对风险。然而，随着用药时间长、增加剂量、即刻释放制剂转为长效制剂，这些副作用可以得到缓解。二甲双胍与约6%T2D患者的维生素B12缺乏有关，可以通过密切监测饮食和B12水平来解决。乳酸酸中毒是一种严重的、非常罕见的副作用，主要见于用药过量、急性肾功能衰竭(药物被肾清除)或血流动力学紊乱。

二甲双胍以前被禁止用于轻度到中度肾损害。然而，根据报道的EGFR≥30mL/min/ 1.73m2患者使用的安全性，FDA在2016年发布了修订后的标准，扩大二甲双胍的使用范围，以包括肾小球滤过率估计方程(EGFR)定义的轻度和中度肾功能损害的患者，而不是血肌酐浓度。鉴于二甲双胍的使用和低风险相关的好处，它是许多T2D患者的理想单一疗法。在二甲双胍开始使用后，如果患者已经确诊ASCVD、CKD或HF，这些结果的风险很高，或者HbA1c比他们的个体化目标高出≥1.5%，则应该加用其他药物治疗。

2.GLP-1受体激动剂(GLP-1RAS)

   目前已经扩大了使用GLP-1RAS的适应症，因为发现它在预防ASCVD、体重减轻的倾向、可耐受的副作用、低血糖的低风险和降糖方面的有效性。作为二甲双胍的补充治疗，GLP-1RAS可使HbA1c降低0.9%~1.5%，疗效显著。使用这些药物的低血糖风险很低。此外，它们还被证明能促进这一患者群体减重，可以作为超重或肥胖糖尿病患者的补充治疗。对于ASCVD高危人群或ASCVD高危人群，应将这些药物视为一线治疗药物。GLP-1RAS最常见的副作用是恶心，特别是在治疗开始时，随着剂量的逐渐增加，恶心的程度逐渐缓解。因此，它们是改善血糖控制的优秀药物，副作用可以耐受。

   GLP-1RA治疗的主要缺点是注射给药和费用高昂。对针头的恐惧、注射时的疼痛和不便是使用注射剂的障碍。通过使用每周一次的GLP-1RAS而不是每天或两次，可以增加患者的易用性。此外，口服制剂司美格鲁肽已经获得批准，该制剂对减肥和降低HbA1c有很高的疗效，并且具有与利拉鲁肽相似的安全性和耐受性。在CVOT中，口服司美格鲁肽在治疗主要MACE终点方面没有达到优于安慰剂的统计学意义(HR50.79[0.52-1.11])。这类药物仍在申请专利，因此，高昂的成本成为另一个重要的障碍。

3.SGLT2抑制剂(SGLT2i)

   SGLT2i是T2D的有效治疗方法，因为它疗效好，副作用可耐受，且低血糖和体重下降幅度最小。SGLT2i还在减少糖尿病相关的ASCVD、CKD进展和HF住院风险。当加入二甲双胍时，糖化血红蛋白平均降低0.5%到0.9%，低血糖和减重的风险很低。显著的副作用包括泌尿生殖系统感染、低血容量、低血压和潜在的正常血糖糖尿病酮症酸中毒(DKA)，尽管最后这种副作用在T2D中很少见，在胰岛素剂量显著减少、漏用药物或1型糖尿病适应症外使用期间(不推荐)和T2D中的使用更为常见。DKA的风险可以通过补液缓解，在急性疾病期间可以使用，在择期手术或禁食前3天可以使用。与较新的专利代理一样，这种治疗方案目前的主要缺点是成本高。这对许多可以从SGLT2i启动治疗中潜在受益的患者来说是一个限制因素。

SGLT2i也证明可以降低糖尿病肾病患者CKD进展的风险(eGFR 30-60 mL/min/1.73 m2或尿白蛋白/肌酐比值[UACR]≥300mg/g)。利用DAPA-HF和EMPEROR-Reduced试验数据进行的荟萃分析显示，肾脏预后改善。其中达格列净可降低CV/肾死亡、肾脏疾病进展和心血管疾病进展。SGLT2i在T2D中与ACEi和血管紧张素II受体阻滞剂(ARBs)类似，在防止肾功能恶化方面发挥作用，特别是在有显著微量白蛋白尿和GFR低的患者中。根据这些心肾数据，现在大多数指南都统一了SGLT2i可以应用于肾病(eGFR 30 - 60ml /min/1.73 m2)和射血分数降低的HF患者，无论HbA1c或目前是否使用二甲双胍。

4.噻唑烷二酮类（TZD）

  对于二甲双胍无法达到血糖控制目标的患者来说，TZD是一种成本低、低血糖风险低、有效降糖的方法。吡格列酮是美国目前可用的TZD。当作为二甲双胍的附加治疗时，TZD可将HbA1c降低1.0%至1.2%，低血糖风险低。这些药物对于高剂量胰岛素的严重胰岛素抵抗患者非常有用。吡格列酮15mg的剂量非常有效。副作用包括高危人群体重增加、水肿和HF住院率增加。建议超重和肥胖患者与MNT一起使用该药物以减轻体重增加。对于已确诊的心衰患者，不应使用这些药物。吡格列酮对心血管疾病和非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)有好处。因此吡格列酮除降糖外，对大血管疾病和NAFLD患者还有潜在的额外益处。

5.磺脲类（SUs）

在低血糖风险较低的人群中，治疗费用是一个重要的障碍，SUs是一种有用的降血糖工具。SUs廉价且有效，但有很高的低血糖风险，特别是不与食物同服或病重的患者。格列吡嗪和格列美脲低血糖发生率最低，是首选的降糖药。低血糖的风险可以通过低剂量使用这些药物来减轻。患者应了解低血糖的体征和症状，如果有症状，应使用血糖监测工具检测血糖。这些药物可促进胰岛素分泌，并会适度的体重增加。通过糖尿病教育，包括关注生活方式，体重增加和低血糖风险可以降到最低。此外，目前可用的SUs不会增加心血管疾病的风险。

6.DPP4抑制剂

   第二类胰岛素促泌剂DPP4i，通过延长内源性GLP-1循环浓度来增加葡萄糖依赖型胰岛素的分泌。DPP4i低血糖的风险低，耐受性好。然而，DPP4i仍处于专利阶段，因此价格昂贵。DPP4i单药或与二甲双胍或SUs联用均可降低0.5%至0.8%的HbA1c。这些药物不会引起低血糖，葡萄糖浓度可刺激胰岛素分泌。这类药物具有CV安全性。

7.胰岛素

随着疾病的发展，通常需要胰岛素来控制T2D。然而，它有时也可以作为T2D的初始治疗，因为它在降糖方面疗效显著。T2D患者的β细胞功能随着时间的推移而下降，因此需要使用胰岛素来优化血糖控制。当HbA1c≥10%时，血糖水平保持不变≥300毫克/分升，或伴有高血糖的代谢症状(多尿、多渴、体重减轻)，这类患者通常对口服药物治疗没有反应。在有严重高血糖症状的人，通常需要胰岛素解除糖毒性。对许多患者来说，一旦血糖控制改善，可以加用其他降糖药物，减量或停止胰岛素。TZD或SGLT2i联合治疗可减少血糖控制不良、需要大剂量胰岛素的患者所需的胰岛素量。在基础胰岛素中添加GLP-1 RAs可以极大地改善血糖控制，同时将基础膳食胰岛素方案中常见的体重增加和低血糖减至最低。餐时-基础胰岛素方案与基础胰岛素加GLP-1方案之间比较显示具有相似的降糖效果。

二、糖尿病的预防

1.饮食、运动

   想要维持血糖稳定减少并发症需要患者和医生携手应对。除了坚持降糖药物治疗，饮食、运动也是糖尿病预防与控制的重要环节。其中饮食是糖尿病治疗的基石，总体应遵循控制总量、合理搭配的原则，一是合理控制各类营养物质比例；二是粗细搭配；三是提高膳食纤维摄入量，降低侵性疾病患病概率；四是严格控制蔗糖、果糖摄入量；五是蛋白质摄入形式应多样化；六是推荐摄入鱼油、坚果和种子类等富含单不饱和脂肪酸与n-3多不饱和脂肪酸食物,避免摄入高胆固醇食物。除此之外,要定时定量进餐,细嚼慢咽,先喝汤吃蔬菜,最后吃主食,降低餐后血糖波动。

在糖尿病管理中我们还常听到“吃动平衡”。这是指能量摄入与消耗保持平衡的状态。规律运动有助于平稳的控制血糖，减少并发症发生。糖尿病患者血糖高峰常出现在进食后，因此推荐在餐后30-60分钟进行运动。如果由于各种原因需要空腹或餐前运动，建议运动前半小时进食少量碳水化合物，避免运动过程中发生低血糖。

2.正确监测血糖

  自我血糖监测在糖尿病综合管理中十分重要。常用的血糖监测时间点有三餐前、餐后2小时、睡前和夜间。对于血糖水平很高或者有低血糖风险的患者应注意监测餐前血糖。空腹血糖达标但糖化血红蛋白(HbA1)仍未达标，或者需要了解饮食和运动对血糖的影响，需调整饮食和运动方案的要注意监测餐后2小时血糖。注射胰岛素別是注射中长效胰岛素的患者应监测睡前血糖，如果总体上血糖已达标但早餐前血糖仍很高需要警惕夜间低血糖，建议加测夜间的血糖。任何时候怀疑有低血糖发生都应该监测血糖。对于血糖控制不佳的患者建议每周监测4～7天的全天血糖。使用口服或胰岛素降糖治疗血糖控制达标的患者每周监测2-4次空腹及餐后2小时血糖即可。使用生活方式干预的群体应有目的地通过监测血糖了解饮食和运动对血糖的影响从而调整生活方式。特殊人群应制定个体化监测方案

糖尿病患者自我监测空腹血糖控制目标在44-70mmol/L，非空腹血糖≤10.0mmol/L。糖化血红蛋白≤7.0％。对于年轻糖尿病思者血糖应尽可能控制到正常水平，对老年人或有严重疾病患者血糖控制应适当放宽避低血糖的发生。

3.早发现并发症

   高血糖可造成全身多器官功能伤。糖尿病管理的最终目的是防止或延缓并发症的发生，维持健康和良好的劳动能力、低死亡率、提高生命质量。因此除了血糖、糖化血红蛋白之外，建议患者初次就诊时检查与糖尿病相关的并发症和合并症的指标，包括尿常规、尿白蛋白肌比、肝功能、血脂、大血管超声、心电图、血压、眼底、神经病变。此后，至少每年检查一次上述指标，如若血糖制不住，建议每个月检查一次HbA1c并适当増加上述检直项目的频率。

原文出处：

Abushamat LA,  Reusch JEB,Evolving Concepts of T ype 2 Diabetes Management.Med Clin North Am 2021 Nov;105(6) 

李玉秀. 糖尿病预防:提高自我管理能力是关键[N]. 保健时报,2021-05-06(005).