痛风遇到这些合并症,用药就要更当心了!
2020-07-24 高丽丽 医学界内分泌频道
高尿酸血症(HUA)是指在正常嘌呤饮食状态下,非同日2次检测空腹血尿酸(SUA)水平男性>420μmol/L,女性>360μmol/L,其中部分HUA可终身不出现关节炎等明显症
高尿酸血症(HUA)是指在正常嘌呤饮食状态下,非同日2次检测空腹血尿酸(SUA)水平男性>420μmol/L,女性>360μmol/L,其中部分HUA可终身不出现关节炎等明显症状,称为无症状HUA[1]。
痛风属代谢性风湿病,是一种单钠尿酸盐(MSU)沉积在关节所致的晶体相关性关节病,与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的HUA直接相关[2]。除关节损害外,痛风还可伴发肾脏病变及心血管代谢疾病如高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中等[2-3]。那么,痛风合并心血管代谢疾病时,治疗疾病相关药物使用时需注意些什么呢?
降尿酸药物
非布司他为抑制尿酸合成药物,临床可用于HUA及痛风的治疗,尤适于慢性肾功能不全者,或别嘌醇过敏或HLA-B*5801基因阳性者[4]。其对氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶均有抑制作用,抑制尿酸合成的作用比别嘌醇强,常规治疗浓度下不抑制其他参与嘌呤和嘧啶合成与代谢的酶,并有一定协同降压作用[4-9]。
非布司他可能引起合并心血管疾病的痛风患者死亡风险增加,虽目前尚无定论,但对有心血管疾病病史、高危因素或新发心血管疾病者,需谨慎使用并随访监测,警惕心血管血栓事件的发生[1,4]。
降压药物
临床常用降压药物主要是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)、钙通道阻滞剂(CCB)、利尿剂和β受体阻滞剂。其中ACEI、非氯沙坦ARB、排钾利尿剂、β受体阻滞剂可通过抑制肾脏尿酸排泄,而加重HUA,并增加痛风发生风险[1,4]。
▎血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)
氯沙坦通过抑制尿酸转运蛋白-1(URAT1)活性促进尿酸排泄,其降尿酸作用呈剂量依赖性,并通过降低血尿酸水平使心血管事件减少,可用于痛风或HUA合并高血压者[4-6,8-12]。其降尿酸效果较弱,效果不明显时可联用其他药物[5,11]。
▎二氢吡啶类钙通道阻滞剂(CCB)
CCB如硝苯地平、氨氯地平、西尼地平可促进尿酸排泄,并可降低痛风发作风险,且显著降低高血压者脑卒中风险,可用于痛风或HUA合并缺血性卒中的高血压者[1,4-6,8-12]。
▎利尿剂
噻嗪类利尿剂、袢利尿剂可引起HUA,呈剂量依赖性,与竞争性抑制尿酸排泄、血容量减少所致的尿酸重吸收增加有关,通常不会致尿酸蓄积,也很少引起痛风[7,13]。但痛风者禁用,慎用于HUA或有痛风病史者[7,13]。
降糖药物
目前降糖药物有胰岛素、胰高糖素样肽1(GLP-1)受体激动剂、双胍类药物、磺脲类药物、格列奈类药物、α-糖苷酶抑制剂(AGI)、噻唑烷二酮类药物(TZDs)、二肽基肽酶IV(DPP-4)抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂等。因胰岛素分泌可致血尿酸水平升高,故痛风或HUA者尽可能选用不升高胰岛素水平的降糖药物,如双胍类药物、AGI、TZDs等,且磺脲类药物、AGI、TZDs、SGLT2抑制剂可降尿酸[1,4-6,8-12]。此外,胰岛素可通过激活URAT1而促进肾近端小管尿酸重吸收,痛风合并糖尿病者使用胰岛素可使血尿酸水平升高[4]。
二甲双胍有降尿酸作用[4,10]。
磺脲类药物可促进尿酸的排出,可用于痛风或HUA合并糖尿病患者[4-6,8-10]。
α-糖苷酶抑制剂(AGI)阿卡波糖可减轻因蔗糖分解导致的血尿酸水平升高[4-6,8-10]。
噻唑烷二酮类药物(TZDs)可能通过减轻胰岛素抵抗而降低血尿酸水平,可用于痛风或HUA合并糖尿病者[4-6,8-10]。
SGLT-2抑制剂可增加尿酸的排出,降低血尿酸水平[4-6,8-10]。
降脂药物
目前降脂药物主要有他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、贝特类药物、抗氧化类药物(普罗布考)、PCSK9抑制剂等。
阿托伐他汀可通过促进肾脏尿酸排泄而降低血尿酸水平,合并HUA的冠心病二级预防可优先使用,也优先用于高胆固醇血症或动脉粥样硬化合并HUA患者[4-6,8-10]。
贝特类药物非诺贝特通过抑制URAT1而抑制近端肾小管尿酸重吸收,并促进肾脏尿酸排泄,其降尿酸效果比氯沙坦稍强,可优先考虑用于高甘油三酯血症合并HUA者[4-6,8-10]。
抗血小板药物
如抗血小板药阿司匹林、替格瑞洛。
阿司匹林为环氧化酶(COX)-1 抑制剂,通过不可逆性抑制血小板COX-1 使血栓素A2合成减少而抑制血小板聚集,可作为抗血小板口服制剂的基本和首选药物[14]。
阿司匹林对尿酸代谢的影响呈剂量特异性:大剂量(>3g/d)可明显抑制肾小管对尿酸的重吸收而促进尿酸排泄;中等剂量(<1-2g/d)可抑制肾小管对尿酸的排泄而引起血尿酸水平升高;小剂量(75-325mg/d)轻度升高血尿酸[5,15]。考虑到小剂量阿司匹林有抗血小板作用以及脑血管获益,对合并HUA者不建议停用,因此建议碱化尿液、多饮水,同时监测血尿酸水平[5,15]。
此外,痛风急性发作期不宜用阿司匹林,因其可抑制肾小管的分泌转运而致尿酸在肾脏潴留;可使血浆糖皮质激素浓度受到抑制、血浆胰岛素增高和血尿酸排泄减少,使尿酸在体内潴留而引起血尿酸水平升高[12,16]。
P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛通过干扰二磷酸腺苷(ADP)介导的血小板活化而抑制血小板聚集[14]。其致HUA通常程度较轻且可逆,可使血清次黄嘌呤和黄嘌呤升高,致血尿酸水平升高;可能与腺苷途径有关,致血清腺苷水平升高和尿酸合成增加;其活性代谢产物可抑制尿酸盐转运体1和有机阳离子转运体(两者在尿酸的吸收和重吸收中发挥重要作用),进而影响肾脏对尿酸的代谢,增加尿酸暴露,致HUA和痛风的发生[15,17]。既往HUA或痛风性关节炎患者建议慎用替格瑞洛;不建议尿酸性肾病患者使用[17]。
参考文献:
[1]高尿酸血症/痛风患者实践指南[J].中华内科杂志,2020,59 (7):519-527
[2]痛风诊疗规范[J].中华内科杂志,2020,59(6):421-426
[3]中国健康生活方式预防心血管代谢疾病指南[J].中国循环杂志,2020,35(3):209
[4]中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)[J].中华内分泌代谢杂志,2020,36(1):1-13
[5]中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识[J].中华内科杂志,2017,56(3):236-240
[6]痛风及高尿酸血症基层诊疗指南(2019年)[J].中华全科医师杂志,2020,19(4):293-300
[7]高血压合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志,2017,9(7):28-107
[8]中国慢性肾脏病患者合并高尿酸血症诊治专家共识[J].中华肾脏病杂志,2017,33(6):464-466
[9]中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)[J].中华医学杂志,2017,97(25):1928-1933
[10]高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2013,29(11):913-918
[11]中国肾移植术后高尿酸血症诊疗技术规范(2019版)[J].器官移植,2019,10(1):10-13
[12]药学综合知识与技能(第7版)[M].北京:中国医药科技出版社,2016:330-335
[13]利尿剂治疗高血压的中国专家共识[J].中华高血压杂志,2011,19(3):214-220
[14]急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志,2019,11(1):45-46
[15]急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议[J].中华心血管病杂志,2018,46(4):260
[16]李大魁等.药学综合知识与技能[M].北京:中国医药科技出版社,2013:153
[17]替格瑞洛临床应用中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2016,44(2):112-117
作者:高丽丽
版权声明:
本网站所有注明“来源:梅斯医学”或“来源:MedSci原创”的文字、图片和音视频资料,版权均属于梅斯医学所有。非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章,本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,转载内容不代表本站立场。不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。
在此留言
#合并症#
53
学习了
103
谢谢
117
通风要注意皮肤破溃
111
痛风石形成
129