STEMI合并多支病变:完全血运重建吗?
2015-01-23 CMT 中国医学论坛报
STEMI合并多支病变:是否行完全血运重建? 哈尔滨医科大学附属第一医院李为民教授、薛竟宜医师介绍,研究报告约41%~67%急性STEMI患者合并有多支血管病变,其远期心血管事件较单支血管病变患者明显升高。 目前各指南均明确提出,对不合并血流动力学障碍的STEMI患者,仅干预梗死相关动脉。2014年欧洲《心肌血运重建指南》仍推荐,在不合并心源性休克和持续心肌缺血时,仅处理罪犯血管(Ⅱ
STEMI合并多支病变:是否行完全血运重建?
哈尔滨医科大学附属第一医院李为民教授、薛竟宜医师介绍,研究报告约41%~67%急性STEMI患者合并有多支血管病变,其远期心血管事件较单支血管病变患者明显升高。
目前各指南均明确提出,对不合并血流动力学障碍的STEMI患者,仅干预梗死相关动脉。2014年欧洲《心肌血运重建指南》仍推荐,在不合并心源性休克和持续心肌缺血时,仅处理罪犯血管(Ⅱa,B)。但是,在患者仍有症状或有缺血证据情况下,可考虑直接PCI后数日或数周内对非罪犯血管行分次PCI(Ⅱa,B),合并有心源性休克的STEMI患者直接PCI时,可考虑对严重狭窄或高度不稳定的多支血管病变行完全血运重建(Ⅱb,B)。
Q付强医师:2014年发布的CvLPRIT研究显示,同时处理非梗死相关血管能显著降低MACE。今年9月发表在《临床心脏病学》(ClinCardiol)杂志上的荟萃分析也显示同样的结论。对于直接PCI时处理非梗死相关血管,主要有两个问题需要解决。①在急性心梗后,除了梗死相关血管外,还有哪些病变应尽快处理?②何时处理非梗死相关血管临床效果最佳?
河北医科大学第二医院李伟医师:应该如何正确认识PRAMI研究和CvLPRIT研究结果?
A李为民教授、薛竟宜医师:PRAMI(2013年发表在《新英格兰医学杂志》,入选465人)和CvLPRIT(入选296人)这两项较小样本随机对照研究提示,在不合并血流动力学障碍的多支血管病变STEMI患者直接PCI术中,同时处理非罪犯病变具可行性,但仍需大规模研究支持。
另有研究证实,有20%的<50%狭窄病变在急性心梗急诊冠脉造影时表现为>50%的狭窄。在这种情况下,如果没有血流储备分数(FFR)等生理功A能学评估方法,单纯凭借冠脉造影进行PCI策略选择,可能造成过度治疗。此外,还需要考虑到完全血运重建导致操作时间延长、对比剂用量增大以及增加慢血流或无复流风险,而不利于患者远期预后。
我们认为,对有多支血管严重病变血流动力学稳定的STEMI患者,应采用分期PCI策略,并在住院期间完成二次手术更可取。总体而言,应在遵循指南的前提下,综合考虑,制定个体化的最佳PCI策略。
方唯一教授:PRAMI和CvLPRIT研究提示完全血运重建策略可减少MACE,这可能与近十几年来介入操作技术、器械和药物治疗的发展有关。但这两项研究样本量均较少,对其结果的解读应更加谨慎。
在临床实践中,仍应以干预罪犯血管为主,择期再处理非罪犯血管。如果非罪犯血管的解剖学和功能都较重要,且存在严重局灶性病变,在顺利处理罪犯血管后快速将重要的非罪犯血管一并处理,也可行。笔者和其他医生都有很多类似的成功经验,但前提是保证手术安全和尽量避免术后并发症。目前两项大型相关研究正在进行中,其结果可能更有说服力。
作者:CMT
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