CVS 2016：再谈下肢静脉曲张的微创治疗（附2521例报告）
2016-08-12 MedSci MedSci原创
导语：2016年第13届全国血管外科学术会议在成都召开，中华医学会外科学分会血管外科学组，川北医学院附属医院血管外科的专家：陈开、郑江华、朱彦彬、雍熙、汪海飞、陈志龙、尹洪顺做了关于微创治疗的报告。以下是小编在会议上发回的消息下肢静脉曲张是常见病、多发病，全国约有1亿例患者，在血管外科中占90%以上。下肢静脉曲张的治疗方法：1.非手术治疗：适用于各种原因无法接受手术治疗的患者方法有：支持治疗
在今天（8.12日）的大会现场，来自川北医学院附属医院血管外科的专家：陈开、郑江华、朱彦彬、雍熙、汪海飞、陈志龙、尹洪顺做了题为——《再谈下肢静脉曲张的微创治疗（附2521例报告）》的精彩演讲，下面是梅斯医学小编从大会现场传回来的精彩报道。
一、下肢静脉曲张
下肢静脉曲张是常见病、多发病，全国约有1亿例患者，在血管外科中占90%以上。
下肢静脉曲张的治疗方法：
1.非手术治疗：适用于各种原因无法接受手术治疗的患者
方法有：支持治疗 弹力绑带、弹力袜
药物治疗 迈之灵、爱脉朗、地奥司明、消脱止……
2.手术治疗：有多种方法，主要有一下几种：
局部剥脱术：复发率约50%
大隐静脉曲张高位结扎术：复发率约30%~40%
大隐静脉分段结扎+曲张静脉剥脱术
大隐静脉高位结扎+曲张静脉剥脱术
某些地区或医院仍在进行的手术，复发率约20%
大隐静脉高位结扎剥脱术 复发率约5%~10%
3.近10多年微创技术—下肢静脉曲张治疗的主要方法。
二、微创技术
微创技术有如下几种：
1.静脉腔内激光闭合术（endovenous laser treatment，EVLT）
2.静脉腔内射频消融闭合术（radiofrequency endovenous occlusion，VNUS Closure system）方法与激光治疗类似。但手术探头价格昂贵。主要针对大隐静脉主干，直径分别小于8mm和10mm，临床分级（CEAP）2级以内。
3.透光直视旋切术（transilluminated powered phlebectomy，TIPP）—处理曲张静脉团块（TriVex手术）
4.腔镜交通支手术（subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS）—处理交通支
5.微波治疗
6.近几年开展的环状激光
其他微创技术：
1.泡沫硬化剂（安束喜，聚桂醇）注射治疗
2.曲张静脉团块的皮下连续缝扎
3.电凝治疗，点式剥脱等
注：透光直视旋切术（ransilluminated powered phlebectomy，TIPP）又称TriVex手术，是2002年开始在国内开展并逐渐推广的一项微创技术。2002年12月~2015年12月我院采用该术式共治疗下肢静脉曲张2521例（2907条肢体），效果良好，现报道如下。
三、病例展示：
临床资料与方法
1.一般资料
本组共2521例（2907条肢体），男1281例，女1240例。年龄20~87岁，平均50.6岁。病例1~41年，平均11.2年。
2907条肢体中伴：
小腿皮肤色素沉着1251条，慢性静脉溃疡464条
皮肤湿疹样改变362条，小腿蜂窝组织炎132条
曲张静脉破裂出血43条
病例选择标准：全组患者均有明确的下肢浅静脉曲张，无明显下肢肿胀病史，术前予以彩色多普勒超声检查或下肢深静脉顺行造影，证实深静脉通畅。
2.方法
手术采用美国Smith Nephew（施乐辉）公司的TriVex系统（ Ⅰ、Ⅱ代），主要由TriVex旋切刨刀和待灌注的冷光源组成。
采用硬膜外麻醉或腰麻，首先按传统方法行大隐静脉高位结扎和剥脱，然后行TIPP手术
具体步骤：
（1）采用仰卧位：患肢抬高30°，关闭手术室无影灯。
（2）切口设计：通常在曲张静脉的近远端各切一小口（约2~3mm），分别插入旋切刀头和冷光源，切口可交替使用。
（3）充盈麻醉：将TriVex带灌注的冷光源通过小腿部头端小切口插入曲张静脉下方约3~4mm，注入麻醉肿胀液以显现曲张静脉的范围和轮廓。
（4）TriVex刨刀切除：通过小腿另一切口插入旋切刀头，将曲张静脉碎解后吸出。
（5）再次充盈麻醉：曲张静脉旋切吸出后，亿麻醉肿胀液彻底冲洗创腔，用创可贴封闭切口，以弹力绷带包扎患肢，维持48~72小时。
结果：
1.每条肢体进行透光旋切时间为6~52分钟，平均23分钟。手术切口2~16个，平均5.8个。术后卧床1~6天，住院3~17天，平均6.2天。
2.本组病例（2907条肢体）术后出现：
3.小腿蜂窝组织炎31条（1.07%），其中6条感染、化脓。
4.下肢深静脉血栓形成7条（0.24%），其中，3条为小腿肌间静脉血栓。
5.肢体局部血肿226条（7.77%）。
6.2521例病人中有2293例（2625条肢体）获得随访，随访率90.96%。术后随访6月~6年，平均12.6个月。
随访结果：
1.423条肢体溃疡术后1~3月内溃疡愈合
2.1138条肢体皮肤色素沉着术后减轻
3.335条小腿皮肤湿疹，230条好转，105条痊愈
4.26条肢体于术后见小腿浅静脉少年复发（或残留），复发率位0.99%
讨论：
1996年TIPP技术问世，由于其特有的优势已经在世界范围内普遍使用。国内复旦大学中山医院首先开展并推广此项新技术。该技术适应症广，适用于深静脉通畅的全部浅静脉曲张病例。
开展该手术13年，总结其优点如下：
1.TIPP术是在直视下将曲张静脉完全切除，手术彻底，不易遗漏。复发率低
2.切口少而小，小腿部切口仅2~3mm，无需缝合，具有美容效果。对女性局限性肢体静脉曲张有独特的优点。
3.手术时间短，一般单侧肢体仅需40~50分钟。
4.创伤小，术后恢复快，3天即可出院。
5.适应症广，适用于不同类型的曲张静脉以及曾接受过注射治疗的曲张静脉。
6.避免在皮肤病变（如溃疡、湿疹等）区域做切口，可减少术后切口不愈或感染的机会。
7.通过对慢性溃疡基底部和周边曲张静脉的彻底切除，可加速溃疡愈合。
几点体会：
1.旋切+激光（或泡沫硬化剂
2.腹股沟切口待冲洗挤压后最后缝合
3.严重病变旋切后再点式剥脱
4.足部严重病变激光闭合后再缝扎
TIPP术也存在一下缺点：
1.需要特有的设备，价格昂贵，不利于基层医院开展
2.术中出血较多
3.术后血肿形成、皮肤感觉异常（麻木）等并发症的发生率较高
4.病人的经济负担增加
通过对本组患者的观察，教授们认为TIPP术是治疗下肢浅静脉曲张较理想且安全的术式，曲张静脉越明显（呈团块状）及伴有慢性静脉溃疡者，越适宜本术式。
作者：MedSci
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