病例提供者：金华市中医医院内分泌科 傅玲玲
简要病史
1、患者，男，47岁。主诉：发现血糖升高10余年。
患者4年前因出现蛋白尿，开始调整为胰岛素治疗（诺和锐30），自诉血糖控制尚可，后复查尿蛋白阴性。
由于工作原因，患者平素不规律使用“诺和锐30针、拜糖平”治疗，自诉血糖控制尚可，体重较前增加，且时有腹胀，为更方便用药，欲调整治疗方案。
3、既往史：高血压病史，高脂血症史。
查体
体温：36.5 ℃，脉搏：80次/分，呼吸：19次/分，血压：116/70 mmHg。身高：170 cm，体重：76 kg，BMI：26.1 kg/m2。心肺腹查体无殊，双下肢无浮肿。
辅助检查
空腹血糖：4.74 mmol/L，餐后2小时血糖：8.17 mmol/L，HbA1c：6.3%。
总胆固醇：2.99 mmol/L，甘油三酯：1.13 mmol/L，HDL-C：1.19 mmol/L，LDL-C：1.34 mmol/L。
尿微量白蛋白：＜10.9 mg/L，24小时尿蛋白：75.6 mg/24h。
颈动脉及心脏超声：未见明显异常；神经电生理：未见明显异常；眼底及视网膜检查：糖尿病视网膜病变I期。
就诊主要问题
工作繁忙，进餐不规律，胰岛素注射不方便，常自行使用阿卡波糖代替，会“漏服”。
体重增加明显。
腹胀等消化道不适症状明显。
病例小结
1、患者2型糖尿病诊断明确，血糖控制尚可，并发症情况尚乐观。2、中年男性，工作繁忙，进餐不规律，常漏服药物。3、合并高血压病，高脂血症。4、体型超重。
个体化降糖策略
血糖控制平稳，追求方便、有效、安全的治疗方案。
不影响体重，延缓心脑血管病变等严重并发症的出现。
个体化血糖控制目标：HbA1c＜7.0%。
选择降糖药物的因素
治疗方案
治疗后血糖
住院7天血糖：空腹血糖 4.9-6.9 mmol /L，餐后血糖 7.5-8.9 mmol/L，未发生低血糖反应。
出院后血糖：空腹血糖 4.8-6.8 mmol /L，餐后血糖 7.1-8.7 mmol/L。
1月后复诊：空腹血糖 5.1 mmol /L，餐后血糖 8.6 mmol/L，HbA1c：6.5%，体重减轻2 kg，未发生低血糖反应，无明显消化道反应，用药规则。
目前随访已经2年，血糖仍较平稳，未发生低血糖反应，体重无增加，未见心脑血管病变等并发症。
用药体会
1、根据2017 AACE指南血糖控制方案，并以患者需求为中心进行联合方案的选择，最终调整为二甲双胍联合西格列汀的方案。
（2017 AACE指南血糖控制方案）
2、需要根据患者血糖状况、自身状况、家庭和经济状况全面评估。
3、降糖目标：延缓病程进展，β细胞保护，减少整体心血管风险，耐受性好，实施以患者价值观为指导的治疗。
4、DPP-4抑制剂是国际指南推荐的2型糖尿病治疗药物之一，包括《2016 AACE/ACE共识声明》、《2015 NICE指南：成人2型糖尿病管理（NG.28）》等。《2014 IDF餐后血糖管理指南》中指出：DPP-4抑制剂和GLP-1衍生物能够显著减少餐后血糖漂移，降低HbA1c水平。
5、西格列汀单药能够全面改善FPG、PPG和HbA1c。
6、西格列汀联合二甲双胍能进一步改善血糖控制，FPG下降1.4 mmol/L，PPG（2小时）下降3.0 mmol/L，HbA1c下降1.0%。
图片引自：Curr Med Res Opin. 2008; 24(2): 537-550.
7、西格列汀能促进恢复胰岛形态结构，改善胰岛β细胞功能指标。
参考文献：Am J Med Sci, 2009, 337: 321-328.
TECOS研究是目前DPP-4抑制剂心血管安全性研究中历时最长、样本量大、亚太地区患者比例较高的经典临床研究。
图片引自：N Engl J Med. 2015; 373(3): 232-242.
总结
1、21世纪初，以西格列汀为代表的DPP-4抑制剂类降糖药物首次问世，通过抑制DPP-4酶活性，延长内源性GLP-1活性发挥降糖作用。
2、不同类型的DPP-4抑制剂：药代动力学、肝肾功能不全的特殊人群用药均有所差异，西格列汀对DPP-4酶的抑制作用强、不增加心血管风险。
3、西格列汀作为首个DPP-4抑制剂，有以下特点：
1.单药/联合二甲双胍，能有效降低HbA1C、FPG、2h-PPG。2.安全性良好，低血糖少，不增加体重。3.一天一次，用药方便。4.全球广泛应用，经验丰富。
专家点评
张永姣 主任医师金华市中医医院糖尿病科，浙江省中西医结合糖尿病专业委员，浙江省中医药学会糖尿病分会委员，金华市中西医结合糖尿病专业主任委员，金华内分泌学会委员，从事临床工作20余年。
该患者在整个治疗和随访过程中，都取得了出乎意料的结局。患者有不良的生活方式，爱饮酒，经常应酬，作息不规律，胰岛素使用剂量较大（每日30u），但是用药依从性差。
面对这些客观问题，我们需要制定个体化治疗方案。最终，嘱患者停用胰岛素、并联合应用西格列汀100 mg qd和二甲双胍 500 mg bid，血糖控制理想。
DPP-4抑制剂联合二甲双胍，协同增效，并且能够改善胰岛素敏感性，体重下降明显，是肥胖合并糖尿病患者的理想用药方案。
作者：阿拉蕾 傅玲玲
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