保护性肺通气策略在儿童应用的思考

2014-05-20 MedSci MedSci原创

目前有证据表明非ALI/ARDS高风险患者可从保护性通气策略获益,其理论依据是“二次打击”学说,但低风险择期手术患者的研究相对较少且效果不明显。目前认为术中保护性机械通气可影响患者预后,我们当然希望重症患儿也能从保护性肺通气策略中受益。 儿科麻醉起步很早,但遗憾的是儿科麻醉通常滞后于成人麻醉的发展,许多技术和理念用于小儿麻醉时往往频遭阻碍。许多在成人患者看似正常的现象,具体到儿科患者时却成了

目前有证据表明非ALI/ARDS高风险患者可从保护性通气策略获益,其理论依据是“二次打击”学说,但低风险择期手术患者的研究相对较少且效果不明显。目前认为术中保护性机械通气可影响患者预后,我们当然希望重症患儿也能从保护性肺通气策略中受益。

儿科麻醉起步很早,但遗憾的是儿科麻醉通常滞后于成人麻醉的发展,许多技术和理念用于小儿麻醉时往往频遭阻碍。许多在成人患者看似正常的现象,具体到儿科患者时却成了问题,保护性肺通气策略亦是如此。

2000年,ARDSNet发表的研究证实了低VT 可降低ARDS患者死亡率,由此机械通气相关性肺损伤(VILI)再次受到关注。ARDSNet的多项研究提示低VT可改善患者预后并减少VILI的发生率,直接促发了“保护性肺通气策略”的诞生。该策略包含三方面:小潮气量通气技术(VT设定为4~ 8 mL/kg);非通气肺单位的复张;预防肺单位的再塌陷。

目前有证据表明非ALI/ARDS高风险患者可从保护性通气策略获益,其理论依据是“二次打击”学说,但低风险择期手术患者的研究相对较少且效果不明显。

目前认为术中保护性机械通气可影响患者预后,我们当然希望重症患儿也能从保护性肺通气策略中受益。但如将肺保护性通气策略用于儿童,以下问题必须提出:

1. 儿童也使用6 mL/kg PBW的潮气量吗? VT诱发潜在损伤与“baby lung”的数量有关,而后者个体间变异很大。如低肺顺应性患者接受高VT通气死亡率增加,但高顺应性患者如使用较低VT死亡率也增加,因而不应该在所有患者使用同样的VT。儿童生长发育期时,胸壁发育超过肺组织发育,顺应性有自己的特点;

2. 先心病对机械通气容量和通气压力的影响如何?有证据表明ARDS患者PBW、身高和肺容积的相关性消失;我们推测在先心肺血增多或减少也可能影响肺通气容量和压力;

3. 先心病的病理生理及后续通气保护策略对患儿生理学的可能影响?保护性肺通气策略可能导致高碳酸血症、酸血症和低氧血症,成人和动物实验结果可外推到先心患儿吗?

4. 为避免严重不良反应,高碳酸血症对心血管、呼吸和其他器官系统的影响依然是判断的关键因素;必须特别注意高碳酸血症对血流动力学、肺动脉高压和颅内压的影响,但这些在长期缺氧的先心患儿又将如何判断?

5. 低VT可能导致肺复张不能和低氧,ARDSNet 建议SpO2目标为88%~ 92%,但部分先心患儿本身已长期低氧,又将如何设定氧合的安全范围?

6. 推荐VT 为6 mL/kg PBW,PBW的计算公式是50(女性45.5)+ 0.91×(身高cm - 152.4)。必须注意的是该公式用于儿童时,PBW可能是负值。7. 如何将生长发育与保护性肺通气策略有机结合,所有这一切都有待探讨。

作者:MedSci



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