Eur Heart J：多学科讨论：ACC/AHA极高风险标准分辨心血管病复发的能力如何？
2017-12-26 安雅晶 环球医学
临床上表现动脉粥样硬化性动脉疾病的患者一般被认为复发性心血管事件（MACE）风险高。2017年发表在《Eur Heart J》的一项由荷兰、美国、法国和英国科学家进行的研究，考察了目前ACC/AHA极高风险标准的分辨能力，并识别心血管病复发高风险患者的极高风险因素。请看本期多学科讨论组临床药师各抒己见为您梳理本文看点——
临床上表现动脉粥样硬化性动脉疾病的患者一般被认为复发性心血管事件（MACE）风险高。2017年发表在《Eur Heart J》的一项由荷兰、美国、法国和英国科学家进行的研究，考察了目前ACC/AHA极高风险标准的分辨能力，并识别心血管病复发高风险患者的极高风险因素。请看本期多学科讨论组临床药师各抒己见为您梳理本文看点——
目的：验证和评估目前ACC/AHA极高风险标准在临床明显动脉疾病患者中的表现。
方法和结果：数据来自SMART研究（n=7216）和REACH注册库（n=48322）中两个前瞻性明显动脉粥样硬化患者队列。根据ACC/AHA VHR标准（心血管疾病合并糖尿病、吸烟、血脂异常和/或最近冠脉事件复发），计算MACE的流行率和发病率。对ACC/AHA标准表现与单一高风险因素进行比较，考察C统计值和净重新分类指数。所有患者均达到ESC指南VHR标准（SMART中MACE复发的发生率是2.4/100PY，95%CI 2.3-2.5、100PY和REACH 5.1/PY，95%CI 5.0-5.3/100PY）。在SMART中，根据ACC/AHA标准57%的患者存在VHR（MACE复发的发生率是2.7/100PY，95%CI 2.5-2.9/100PY），REACH是64%（5.9/100PY，95%CI 5.7-6.1/100PY）。REACH中ACC/AHA VHR标准的C统计值是0.53，SMART是0.54。具有可比性或表现稍好的极高风险因素是eGFR＜45、多血管疾病和年龄＞75岁。约三分之二符合ACC/AHA VHR标准的患者，预测10年复发风险＜30%。
结论：ACC/AHA VHR标准的分辨能力有限。在临床具有明显动脉疾病的患者中，采用eGFR＜45、多血管疾病或年龄＞70岁识别存在复发血管事件的能力与ACC/AHA VHR标准一样好。
多学科讨论记实：
临床上表现出动脉粥样硬化性动脉疾病的患者平均心血管事件复发的实际风险较高。根据AHA /ACC标准，约60%的血管疾病患者被认为是VHR，复发性MACE的实际风险略高。
目前的研究表明，区分极高风险和高风险人群是困难的。理想情况下，常规可用的临床标准将在临床实践中具有足够高的能力来鉴别VHR患者。但本项研究得出结论：目前的ACC / AHA VHR标准不包括评估明显动脉粥样硬化性动脉疾病患者风险的最强预测因素，替代标准是eGFR＜45、多血管疾病或年龄＞70岁。
其中，年龄是心血管事件复发风险的重要驱动因素，因此人群分层风险可能与年龄分层风险相似。因此，对于≤70岁的患者进行重复分析，总体上比总研究人群显示出较低的风险。但eGFR ＜45的患者复发性MACE的发生率仍然最高。多血管疾病患者的发病率稍低，表明这些患者基线时平均年龄较大。
本研究的优势在于其观察性前瞻性设计，反映了多种动脉粥样硬化性动脉疾病患者的临床实践。然而，研究具有限制性。SMART和REACH中高风险因素的选择取决于在这些队列中的可用性。在SMART中，关于充血性心力衰竭和房颤的信息有限，在REACH注册库没有关于HDL-C和LDL-C测量的信息。
原始信息：
van den Berg MJ, Bhatt DL, Kappelle LJ, et al.Identification of vascular patients at very high risk for recurrent cardiovascular events: validation of the current ACC/AHA very high risk criteria.Eur Heart J. 2017 Nov 14;38(43):3211-3218. doi: 10.1093/eurheartj/ehx102.
作者：安雅晶
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