问诊分析：肺磨玻璃结节手术与否，建议不要在意是不是肺癌，而要看……

前言：看到这个标题，肯定有许多人反对：检查发现肺结节，是不是肺癌当然最重要，难道还等它转移扩散吗？有什么能比良恶性的判断更为重要呢？可是，我要说的是：现在的肺癌与传统不一样了！至少有很大部分现在的肺癌与传统的不一样了。前面加定语的话，就是“以磨玻璃为表现的肺癌不同以往了”。临床上太多磨玻璃结节考虑早期肺癌，却随访多年不进展或只非常缓慢进展的。在传统肺癌上，术后能活5年算临床治愈了，早期的也只有75%左右的五年生存率，所以大家才怕得肺癌嘛！但现在的磨玻璃肺癌，你看看，不管不顾只监测随访，五年，甚至十年仍活的好好的，几乎没有什么变化的多了去了。你说能是一样的肺癌吗？还用得着天天焦虑怕它吗？还有必要考虑肺癌马上手术吗？如果不想明白这事，国人得有多大比例的人要被切肺呀！

病史信息：

患者女性，69岁，2024年2月发现多发磨玻璃结节，随访9个个月，当地医院的某主任说都是癌，左右都让动手术。

问诊诉求：

影像展示与分析：

先看最近2024年11月时复查的：

病灶1：左肺尖磨玻璃结节伴血管贴边走行，结节本向密度淡，轮廓与边界较清。

病灶2：右上叶边缘略模糊，伴小空泡的结节，空泡壁密度略显高，边缘稍显糊。

病灶3：右肺尖极淡密度结节，轮廓较清。

再看之前2024年2月时的：

病灶1与后来的相仿。

病灶2与后来的差不多，但轮廓似乎2月份的清楚点。

病灶3当时也非常淡的，但至少说明随访没有消失吸收。

我的意见：

我想我们要这样来考虑问题：1、现在的肺结节非常常见，广州医科大学附属第一医院何建行教授、梁文华教授团队在2022年ESMO大会上公布的一项研究：以社区为基础的大规模低剂量螺旋CT（LDCT）筛查项目，筛选了2015年至2021年期间入组的受试者。符合条件受试者来自广州地区4个社区的40-74岁居民，排除标准为过去5年内诊断为肺癌的患者。共筛选查了11708例受试者，包括 5452名男性和 6256名女性，中位年龄为59（IQR，51-65）岁。共有200例（1.7%）受试者诊断出肺癌，其中172例（86%）处于0-I期。所以检查发现肺结节先不必非常慌乱，反正这么多人都有；2、已经有非常多的文章研究与临床经验，只要是磨玻璃密度的肺结节，即使是病理证实为肺癌，仍多非常惰性、发展慢、观察窗口期长，随访到有进展再干预处理并不影响预后。因为指南都说纯磨或混合磨实性成分不足25%的局部楔形切除即几乎就是治愈。那么若发现的是磨玻璃结节或混合磨玻璃密度伴少许实性成分的，迟点再切又有什么影响呢？3、在肺癌的分期当中，只要是3厘米以内，淋巴结阴性的，就是早期，在文献统计中，有分析中分化实性为主的3厘米以内的肺癌，只要含有贴壁成分（几乎等同于影像上的磨玻璃密度）而无实体型，术后五年生存率达5年生存率达98.4%。你在亚厘米时就发现的肺磨玻璃结节，能按时随访前提下会让病灶长到近3厘米再处理吗？有变化再干预来得及！4、现在多原发早期肺癌太常见了，尤其是以磨玻璃密度为表现的早期肺癌，如果考虑肺癌就切除，甚至就切肺段或肺叶，此后再检出新发病灶的概率比肿瘤复发转移的概率大得多大得多。过于积极的处理不利于后续再发结节的处理。5、你的左上叶桔色病灶虽有血管贴边，也有所增粗，但肿瘤本身的成分仍是纯磨玻璃密度，而且在亚厘米大小，对比9个月前也无显著进展，考虑不典型增生可能性较大些；右侧蓝色的病灶是略不纯的结节伴空泡征，但此灶在2024年11月的片子上边缘显糊，轮廓与瘤肺边界欠清，不是典型恶性的影像表现，但回顾2024年2月份的更像恶性些，但这种大小与密度也是以原位癌可能性较大，近期风险不算高；黄色这处右肺的密度更淡，虽然持续存在，也要考虑肿瘤范畴的，但程度比前两者更低，风险更上，大概是肺泡上皮增生之类。

感悟：

肺磨玻璃结节的诊断不难，比实性小结节容易多了。只要随访过持续存在的，瘤肺边界清楚的磨玻璃结节基本上多就是肺癌范畴的，但这类肺癌与传统肺癌明显不一样。它们与吸烟关系不大、多发常见、生物学行为惰性、观察窗口期长，两者混为一谈的处理模式非常不利于科学合理面对检查发现的肺结节，只是非常适合于目前的医疗追求规模与利益的诊疗模式。这也是我一再呼吁将磨玻璃肺癌与传统肺癌区分开来，出台其专用指南来规范肺结节与早期肺癌诊疗乱象的原因所在。但当然是无能为力的！因为基于指南的循证依据要求的严格性、也由于磨玻璃肺癌才是这十几年来的事，时间尚短，不足以改变深入人心的传统肺癌诊疗观念。个人还觉得这贴合了目前医疗行为发展的现状，行业内缺乏减少手术、减少消融、减少复查随访的动力。但这样的现状无疑给广大结友及家属带来焦虑不安、严重影响日常生活与工作，也造成难以想象的“合规”过度治疗。