房颤的心率控制，药物应该这么选！指南如何推荐？

心率控制是房颤管理的一个组成部分，通常足以改善房颤相关症状。目前几乎没有强有力的证据来确定最佳的心率控制治疗类型和强度。本文将重点讲述房颤心率控制策略中的药物选择。

心率控制是房颤管理的一个组成部分，通常足以改善房颤相关症状。目前几乎没有强有力的证据来确定最佳的心率控制治疗类型和强度。房颤患者的最佳心率目标尚不清楚。在永久性房颤患者的RACE Ⅱ随机对照试验中，严格[休息时目标心率<80次/分（bpm），适度运动时<110次/分]和宽松（心率目标<110次/分）组之间的临床事件、心功能NYHA分级或住院情况没有差异，该结果与AFFIRM和RACE试验的结果类似。因此，无论是否合并心力衰竭（心衰）（心动过速性心肌病除外），除非症状需要更严格的心率控制，否则宽松的心率控制是可以接受的。

1 房颤心率控制策略的药物选择

房颤的心率控制可以通过β受体阻滞剂、地高辛、地尔硫䓬和维拉帕米或联合治疗来实现。一些抗心律失常药物也具有降低心率的作用（例如胺碘酮、决奈达隆、索他洛尔），但通常只用于心律控制。心率控制药物的选择取决于患者症状、合并症和潜在副作用。

β受体阻滞剂通常是一线控制心率药物，主要由于其具有很好的快速心率控制效果。但在窦性心律的射血分数降低的心衰患者中观察到的β受体阻滞剂的预后益处在房颤患者中受到质疑。β受体阻滞剂禁用于哮喘、急性心衰和严重支气管痉挛史的患者。

与β受体阻滞剂相比，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂维拉帕米和地尔硫䓬可带来合理的心率控制，并可改善房颤相关症状。非二氢吡啶类钙通道阻滞剂禁用于合并射血分数降低的心衰患者的房颤心率控制，在合并肝肾损伤的患者中需要减量。

地高辛和洋地黄类对交感神经活动增加的患者无效。观察性研究表明，地高辛的使用与房颤患者的死亡率增加有关。这一发现可能是由于患者选择的偏倚，而非地高辛造成的，因为地高辛通常被用于病情较重的患者。而较低剂量的地高辛可能与更好的预后有关。地高辛的高血浆水平与死亡率增加相关。慢性肾功能不全患者开始用药前需要检查肾功能并调整剂量。当不符合非药物心率控制条件（即房室结消融和起搏）的患者无法通过联合治疗控制心率时，胺碘酮可作为最后手段使用。

2 指南建议

目前指南推荐β受体阻滞剂、地尔硫䓬或维拉帕米为射血分数≥40%的房颤患者控制心率的首选药物（2020 ESC房颤指南I类）；建议使用β受体阻滞剂和（或）地高辛来控制LVEF＜40%的房颤患者的心率（2020 ESC房颤指南I类）；如果单一药物不能达到目标心率，则应考虑包括不同心率控制药物的联合治疗（2020 ESC房颤指南Ⅱa类）；心率控制治疗的初始心率目标为静息心率<110 bpm（2020 ESC房颤指南Ⅱa类）；对于对强化心率和节律控制治疗无反应或不耐受的患者，以及不符合左房消融节律控制条件的患者，应考虑使用房室结消融来控制心率，但患者需要同时接受永久起搏器植入（2020 ESC房颤指南Ⅱa类）；对于血流动力学不稳定或左室射血分数严重下降的患者，可考虑静脉注射胺碘酮以急性控制心率（2020 ESC房颤指南Ⅱb类）。

总结

射血分数≥40%的房颤患者控制心率的首选药物为β受体阻滞剂、地尔硫䓬或维拉帕米；LVEF＜40%的房颤患者的心率建议使用β受体阻滞剂和（或）地高辛来控制；如果单一药物不能达到目标心率，则应考虑包括不同心率控制药物的联合治疗。