心血管外科手术围手术期血液管理——抗纤溶治疗指南七大要点
2016-12-26 卢芳 临床麻醉学杂志, 2016, 32:
近期，为了能更好实施心血管手术中血液保护，减少术中出血，规范抗纤溶治疗，中国心胸血管麻醉学会发布了《心血管外科手术围手术期血液管理——抗纤溶治疗指南（2016版）》。要点如下： 1. 术前要评估出血和输血风险。患者年龄≥70岁、术前红细胞减少（包括低体重和/或术前贫血）、急诊或复杂手术（二次手术、主动脉手术、尤其是预计体外循环时间），为出血和血制品输入独立危险因素。
近期，为了能更好实施心血管手术中血液保护，减少术中出血，规范抗纤溶治疗，中国心胸血管麻醉学会发布了《心血管外科手术围手术期血液管理——抗纤溶治疗指南（2016版）》。要点如下：
1. 术前要评估出血和输血风险。患者年龄≥70岁、术前红细胞减少（包括低体重和/或术前贫血）、急诊或复杂手术（二次手术、主动脉手术、尤其是预计体外循环时间），为出血和血制品输入独立危险因素。
2. 术前应尽量纠正贫血和凝血功能异常，除急诊手术外，术前停用抗血栓和抗血小板药物。必要时考虑血栓弹力图等血小板功能检查。
3. 浓缩红细胞输注标准：
（1）体外循环中血红蛋白＜7 g/dl；
（2）虽然体外循环中血红蛋白＜7 g/dl，但预计经过超滤，停机时血红蛋白可能＞8 g/dl，则体外循环中不输入红细胞；
（3）输入机器余血和洗涤红细胞后，血红蛋白仍然＜8 g/dl，高龄、大血管手术血红蛋白＜9 g/dl；
（4）非体外循环手术，术中血红蛋白＜8 g/dl，高龄、大血管手术血红蛋白＜9 g/dl；
（5）血红蛋白虽已达到上述标准，但混合静脉血氧饱和度低于正常，排除其它因素（氧耗增加、心排血量低、组织灌注不足等）后可输入一定量的红细胞。
4. 新鲜冰冻血浆输注标准：
（1）PT＞1.5倍正常值（INR＞1.6），APTT＞2倍正常值，伴手术创面弥漫渗血；
（2）大量输入库血（出血量或输血量相当于自身血容量，约70 ml/Kg）；
（3）血液回收成品血量＞2000 ml；
（4）先天性或获得性凝血功能障碍；
（5）血栓弹力图检查明确提示凝血因子缺乏；
（6）紧急逆转华法林的抗凝血作用；
（7）抗凝血酶Ⅲ缺乏引起的肝素耐药。
5. 血小板输注标准：
（1）血小板计数＜50×109/L；
（2）二次手术、主动脉手术、心脏移植、体外循环时间长（＞6 h）及大量输入库血；
（3）血栓弹力图检查明确提示血小板功能低下。
6. 对于氨甲环酸，推荐负荷量加维持量的给药方式，负荷量在麻醉诱导后、外科切皮前不少于20 min 泵注，随后维持量在手术过程中持续泵注。以个体化医疗的原则，根据患者的出血风险评估，采用如下剂量：
（1）大剂量：出血高风险，负荷量30 mg/kg，维持量20 mg·kg-1·h-1；
（2）中等剂量：出血中风险，负荷量20 mg/kg，维持量15 mg·kg-1·h-1；
（3）小剂量：出血低风险，负荷量10 mg/kg，维持量10 mg·kg-1·h-1；
在全部外科手术过程中，氨甲环酸的总量应该控制如下：非体外循环手术，20~30 mg/kg；一般体外循环手术，80~100 mg/kg；二次手术、大血管手术和心脏移植手术，100~150 mg/kg。
7. 小儿心血管手术，仍缺乏氨甲环酸理想剂量的循证医学证据，实践中，需要根据患儿出血风险、拟施手术类型、临床中心的实践经验等合理制定氨甲环酸的使用剂量。
来源：中国心胸血管麻醉学会. 心血管外科手术围术期血液管理—抗纤溶治疗指南（2016版）.
作者：卢芳
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