左肺还是右肺？这个病例不简单！
2018-09-24 一叶飘零 医学之声
术中心跳骤停的病因众多，像本文要讲的病例的还是非常罕见，尤其涉及到左右肺的情况。 紧急情况下，没有冷静的思考，无法准确判断病情，患者生命就会在你手指尖流逝。
患者的基本情况
既往有吸烟饮酒史。有心脏病病史、糖尿病病史3年。10年前行腮腺恶性肿瘤切除术，无外伤史。
术前异常的检验检查结果有:血糖增高（餐后血糖 12.11mmol/L），完全性右束支阻滞。其他并无异常，患者没有肺大泡或者肺气肿的病史（这点很重要，马克一下）。
患者血氧分压一直不高，入院PO2：79mmHg，术前 PO2: 73.9mmHg。
术前初步诊断：
左肺上叶癌；
心功能II级；
冠状动脉性心脏病；
稳定型心绞痛；
II型糖尿病；
腮腺恶性肿瘤切除术后；
心律失常-完全性右束支传导阻滞。
手术顺利开始，我们本以为这会是一个平淡无奇的肺叶切除手术，然而……
患者入室常规局麻下行左侧桡动脉穿刺，常规监护，麻醉诱导给予咪达唑仑3mg，芬太尼0.3mg，顺式阿曲库铵 15mg ，依托咪酯20mg，NT值60以下，肌松满意后插入左39F双腔气管导管，纤支镜确定双腔管位置(注：患者体重85KG )。
术中麻醉维持采用2%丙泊酚+瑞芬太尼+2%七氟烷，根据手术需要，间断给予顺阿5mg/次。
患者取右侧卧位，行标准左外侧胸部切口，于左侧腋前线至肩胛线之间第五肋间做一切口，长约22cm，逐层切开，嘱麻醉师单肺通气，于第五肋间进入胸膜腔，探查发现，胸腔内无积液，无粘连，探查见左肺上叶肺门处肿物，肺门淋巴结略大，打开肺门前后胸膜，清除肺门及5组淋巴结，游离左动脉干。
此时患者突然出现血氧下降，进而出现心率下降，3min后迅速演变为心脏骤停！！！
紧急心跳骤停抢救
10:17
▎心率开始下降，先给予阿托品0.5mg，病情进展10:19给予肾上腺素1mg 静注
10:20
▎病情发展为彻底的心跳骤停 由于是胸外手术，于是开始心内按压
10:25
▎患者体位改为仰卧位，静注肾上腺素1mg， 第一除颤200J
10:26
▎第一次除颤效果不佳，患者第二次除颤300J
10:30
▎患者在第二次除颤后，心律逐渐转复窦律
心律刚转复窦律，血氧又出问题，一波未平一波又起。
患者虽然转复了窦律，可是血氧还是上不去，一直在70左右徘徊，什么原因导致的呢？
患者循环已经恢复，气管插管，已经改为纯氧双肺通气，血氧没有理由上不去啊？
紧急时刻，拿来最简单最基本的听诊器，听诊双肺，看看到底发生了什么？
这一听，还真听出了问题
听诊发现右肺呼吸音非常弱，于是让胸外科医生试行穿刺有气体抽出。
于是紧急在右侧锁中线第三肋间切一长约2cm切口，10:40置入胸腔引流管，有气体持续排出，患者血氧改善（由69上升至83，再到91，很快便达到100）。
在外科医生忙碌的同时，麻醉医生在10点40分时，第一次查了动脉血气。
抢救过程中其他还给予了地塞米松20mg iv ，根据血气分析结果给予5% 碳酸氢钠 150ml 静点。以及为了维持血压，应用了大量的血管活性药物（主要是去甲肾上腺素和多巴胺）
手术继续进行，患者转左侧卧位，吸痰吹肺见肺各叶膨胀良好,反复冲洗胸腔吹肺，见肺叶膨胀良好，探查无漏气及出血，于腋中线第七肋间留置一枚胸部闭式引流管固定。
11点07的时候复查了一次动脉血气，结果如下：
氧分压已经恢复正常，其他数值尚可，毕竟是刚经历心肺复苏不久的患者。
手术完成，顺利拔管，但是关于这例病例的思考却远未结束。
手术结束，术中出血约100ml，术中输液2000ml（晶胶比1:1），尿量900ml，未输血。
12:30 给予常规术后镇痛药
12:36手术结束
12:38患者自主呼吸恢复
12:49患者意识完全清醒
12:55拔除气管导管
13:10出手术室
左肺还是右肺？傻傻分不清。
左肺开胸手术，当我们全部注意力集中手术的左侧肺时，出现问题，第一时间想到的往往也是左肺，外科医生也是一头雾水，觉得术野下左肺没问题啊，怎么就能心跳骤停，血氧为什么维持不住，麻醉医生也迷茫，通气没问题，循环恢复，为什么血氧还不能维持。
当大家所有的注意力在左侧肺部时，实际罪魁祸首却在右侧肺部，无论是术前CT上未发现的肺大泡在单肺通气时破裂，还是术中外科医生探查左侧误伤右侧胸膜，还是其他因素导致了张力性气胸的发生，反正右侧胸腔是形成了张力性气胸，不断涌入的气体不断的压缩着右肺，使得血氧难以为继，进而发生了心跳骤停。这种被低估了，甚至是容易遗忘的并发症，正是有可能导致患者丧命的元凶。
这样病例非常难得与少见，在中文文献相关查询网站上仅找到相关病例2-3例，而查阅SCI，发现有一篇权威文献报道了类似的病例。
所以总的来说，该病例还是非常罕见，希望通过这个病例的分享，使得更多的同行能够在发生紧急情况时，顾左又能顾右，左右兼顾，从宏观上分析病例。
作者：一叶飘零
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#右肺#
37
病情变化时，常规的肺部查体还是非常重要，学习了
92
学习了！非常有借鉴意义！
102
这个病例挺好，学习了，思路要广
102
令人费解，右侧张力性气胸是怎么形成的呢？
92