Circulation：优选新型降糖药物和单用氯吡格雷，AHA伴糖尿病的稳定冠心病科学声明
2020-04-15 xujing 中国循环杂志
冠心病和2型糖尿病往往并存，冠心病是糖尿病患者死亡的主要病因。
冠心病和2型糖尿病往往并存，冠心病是糖尿病患者死亡的主要病因。
对于合并2型糖尿病的稳定性冠心病患者该如何管理？就此，美国心脏协会（AHA）最新发表了一份科学声明，建议使用能带来心血管获益的新型降糖药物。
声明还分析了合并2型糖尿病的稳定性冠心病患者的抗栓、降压、调脂以及生活方式干预策略。
降糖：优选新型降糖药物
对于降糖目标值，建议年轻健康（预期寿命>10~20岁）患者，HbA1c<7.0%；有合并症或低血糖高危的老年患者，HbA1c<8.0%或8.5%。
可优先选择钠-葡萄糖共转运体抑制剂（SGLT2抑制剂）和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1受体激动剂）。
这与我国近期发布的专家组建议一致，即推荐对于2型糖尿病合并冠状动脉粥样硬化性心血管疾病或高危因素、慢性肾脏病的患者，应该首先考虑选用已被证实改善心血管和肾脏结局的GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂。
应用二甲双胍、SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂的低血糖风险较低。
抗栓：可选单用氯吡格雷
2型糖尿病患者存在广泛的血栓前状态，预防血栓形成。对于这类患者应该考虑使用抗栓效果更强的抗栓药物。
单用阿司匹林出血风险最低，但高残余血小板反应性增加心血管风险。
与单用阿司匹林相比，单用氯吡格雷降低心血管风险，且不显著增加出血风险。
阿司匹林+氯吡格雷/替卡格雷降低心血管风险，但增加出血风险；适用于具有额外风险因素和低出血风险的患者。
阿司匹林+小剂量利伐沙班降低心血管风险，增加出血风险。可能是二级预防的另一种选择。
降压：首选ACEI/ARB
绝大多数2型糖尿病患者有高血压。并存的高血压增加了心肌梗死、中风和全因死亡率的风险。血压控制至关重要。
大多数患者的目标血压<140/90 mmHg；如果合并其他中风或微血管并发症的危险因素，应小于130/80 mmHg。
首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。
噻嗪类利尿剂心血管风险降低但血糖略有升高。
钙拮抗剂能降低心血管风险及有效抗心绞痛。
醛固酮拮抗剂对心肌梗死或左室功能不全患者尤其有效。
β受体阻滞剂不能降低稳定性冠心病患者的死亡率；选择血管扩张型β受体阻滞剂治疗不良反应较少。
调脂：高强度他汀治疗是基石
血脂异常是冠心病的主要危险因素。在许多2型糖尿病患者中，即使低密度脂蛋白胆固醇水平不是特别高，往往有一种低密度脂蛋白颗粒，更可能增加动脉粥样硬化的风险。
对于这类患者，需要采取更积极调脂措施。高强度他汀类药物是脂质治疗和二级预防的基石，能带来显著的心血管获益。
在应用最大耐受剂量他汀类药物后，低密度脂蛋白胆固醇仍>70 mg/dl，可选择Ezetimibe和PCSK9抑制剂，进一步降低心血管风险。
不推荐烟酸。
当甘油三酯非常高（如>500 mg/dl）时推荐使用贝特类药物，以降低胰腺炎的风险。
应用最大耐受剂量他汀类药物，甘油三酯仍>135mg/dl，应用Icosapent ethyl可进一步降低心血管风险。
生活方式：所有2型糖尿病患者戒烟
没有任何药物可以取代健康的生活方式。
共识强烈建议所有2型糖尿病患者戒烟，无论是否存在心血管合并症，并指出，采用健康饮食、保持健康体重、规律体育锻炼和治疗睡眠障碍仍然是治疗2型糖尿病合并心血管疾病的基础措施。
稳定性心绞痛的管理：药物预防是基础
共识指出，伴2型糖尿病的稳定性心绞痛患者多存在弥散性冠状动脉病变，可能不适合血运重建。
同时，血运重建后残留的心绞痛也较为常见，约有20％-30％的患者在血运重建后1年出现心绞痛。因此，心绞痛药物治疗在改善伴2型糖尿病的冠心病患者的生活质量方面可发挥重要作用。
稳定性心绞痛患者的药物治疗可选择增加心肌供氧（硝酸盐、钙拮抗剂）或降低心肌需氧量（β受体阻滞剂、钙拮抗剂、雷诺嗪、伊伐布雷定）的药物。
对于伴有2型糖尿病的患者，要考虑到β受体阻滞剂和雷诺嗪对人体代谢的影响，虽然影响不大，但综合其他因素，可能另选其他抗心绞痛药物更适合患有心绞痛合并2型糖尿病的患者。
共识指出，对于2型糖尿病患者，当具有血运重建指征时，采用最新一代药物洗脱支架行PCI、采用乳内动脉行CABG是最佳治疗措施。
原始出处：
uzanne V. Arnold, et al. and On behalf of the American Heart Association Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health and Council on Clinical Cardiology. Clinical Management of Stable Coronary Artery Disease in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2020 Originally published 13 Apr.
作者： xujing
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