JAMA Neurol：卒中慢性期症状复发，DWI无新发病灶怎么回事？

2017-10-08 杨中华脑血管病及重症文献导读

相信大家都见过类似的病例：女性，50s。既往慢性高血压、糖尿病。7年前隐源性脑卒中，当时NIHSS评分12分，左侧面、上肢和下肢无力，左侧感觉丧失，3个月后症状完全恢复。

相信大家都见过类似的病例：

女性，50s。既往慢性高血压、糖尿病。7年前隐源性脑卒中，当时NIHSS评分12分，左侧面、上肢和下肢无力，左侧感觉丧失，3个月后症状完全恢复。

本次因为急性构音障碍，左侧面瘫，左侧上肢感觉丧失再次就诊。NIHSS为3分。脑MRI显示右侧MCA分布区陈旧性缺血性卒中（箭头），DWI未见急性梗死。头颈部MRA正常。

血糖262mg/dl，尿常规提示尿路感染。脑电图未见痫性发作。症状持续10h后完全缓解。这个患者为典型的脑卒中后症状重现（poststroke recrudescence，PSR），可能与尿路感染和高血糖有关。

卒中慢性期神经系统缺损短暂恶化，或先前卒中相关缺损再次出现（或脑卒中后症状重现，poststroke recrudescence，PSR）是一种常碰到的现象。病例报道和专家意见认为PSR是一种既往症状的再现或再发，通常与全身感染、使用镇静剂和麻醉剂有关。几项临床研究显示一些医源性因素比如使用咪达唑仑和芬太尼等可以诱发卒中症状再次出现。啮齿类动物研究已经进行过初步机制方面的研究；潜在的生化和分子机制方面的研究也进行过阐述。然而，慢性卒中的表现和潜在危险因素、触发因素以及临床特征、时程和PSR的预后等尚未被探讨。临床上很难把PSR和PSR的混淆因素区别开来，这些混淆因素包括急性卒中、TIA和痫性发作；不过，鉴于治疗的差异，正确诊断PSR是非常重要的。

2017年9月来自土耳其的Mehmet A. Topcuoglu等在JAMA Neurology上公布了他们的研究结果，他们描述了PSR的临床-影像特点、危险因素和临床预后，并制定了PSR的诊断标准。

他们制定的PSR初步诊断标准包括：

1.卒中后残留局灶性神经系统缺损症状与体征短暂恶化，或先前卒中相关局灶神经系统缺损症状与体征短暂复发

2.脑影像提示慢性卒中

3.DWI未见急性病灶

4.不大可能是脑缺血（比如症状持续超过1h但是DWI未见新发病灶；不怀疑脑动脉狭窄或闭塞引起的低血流TIA）

5.围发作期临床或脑电图未发现痫性发作的证据

该研究利用了麻省总医院调查患者数据（Massachusetts General Hospital Research Patient Data Repository）。153例患者符合PSR初步诊断标准，其中145例先前发生过脑梗死，8例先前发生过高血压脑出血，164次因PSR住院。患者的平均年龄为67岁，60%为女性。PSR发生在卒中后3.9年，持续18.4h，在记录了缓解时间的131次发作中91次（69%）在第一天缓解。PSR神经系统缺损通常突发发作，症状轻微，症状包括运动-感觉或语言功能。没有患者表现为孤立凝视麻痹、偏盲或忽视。在PSR期间，NIHSS评分平均增加2.5分，在62次（38%）发作中神经系统缺损局限在单一NIHSS项目。慢性卒中（先前卒中）的特点包括梗死大小不同，主要累及白质传导束，73%累及MCA分布区。PSR住院期间以下情况发生率较高：感染、低血压、低钠血症、失眠或应激以及使用苯二氮卓类药物。与对照组（未再发作者）相比，PSR组（因再发住院者）更常见于女性，非洲裔美国人以及其他种族。在PSR组，以下情况更常见：糖尿病，血脂异常，抽烟，小血管病，其他病因和worse onset NIHSS scores（译者注：我的理解为先前卒中发作时NIHSS评分更高）。6例（4%）进行了静脉溶栓，无并发症。

最终作者认为该研究报道了PSR的特征，这将有利于PSR的诊断，有利于与其他易混淆症状（如TIA、偏头痛、Todd麻痹和Uhthoff现象）相鉴别。

原始出处：

Topcuoglu MA, Saka E, Silverman SB，et al.Recrudescence of Deficits After Stroke: Clinical and Imaging Phenotype, Triggers, and Risk Factors.JAMA Neurol. 2017 Sep 1;74(9):1048-1055. doi: 10.1001/jamaneurol.2017.1668.

作者：杨中华

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