急性闭塞的粗大右冠脉开通后管腔模糊，夹层还是血栓？

01 病例资料

患者男性，43岁。

因胸痛1小时于2023-12-06 18:10入院。

现病史：患者今日下午16:40于休息过程中突发胸痛不适，主要位于胸骨中后段，呈刀割样疼痛，持续不缓解，伴肩背部放射痛，伴大汗淋漓，至外院就诊，完善心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，予阿司匹林300mg嚼服、硫酸氢氯吡格雷300mg口服，建议至上级医院进一步就诊。后至本院急诊就诊，17:40到达我院大门，查心电图（17:42，本院）：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，Ⅰ、aVL导联ST段压低。

当地医院心电图（2023-12-06 16:57）

2023-12-06 17:42

既往史：高血压病史1年，血压最高150/100mmHg，平素予降压治疗（否认糖尿病、脑梗死、冠心病史）。

个人史：吸烟10年，20支/日。

家族史：父亲体健，母亲有高血压病史。

02 初步诊断

冠心病

   急性下壁心肌梗死

   心功能Ⅰ级（Killip分级）

高血压2级（很高危）

03 急诊CAG

开始时间：2023-12-06 18:20

结束时间：2023-12-06 22:00

全程时间：220分钟

置入6F动脉鞘管，使用造影导管分别行左、右冠状动脉造影，患者主动脉弓扭曲，造影导管到位后多体位投照示：LM未见明显狭窄，LAD多处斑块，中段40%狭窄，未见明显狭窄，TIMI血流3级，LCX可见斑块，未见明显狭窄，TIMI血流3级，RCA近中段斑块，远段闭塞，TIMI血流0级。

04 PCI过程

球囊第一次扩张（SAL 0.75、2.0×15mm、Sion导丝），右窦底夹层，未恢复血流，导丝？

夹层的处理：股动脉入路、JR 3.5 GC、尽量不冒烟，换用的BMW导丝无法确认在真腔。

RCA近端夹层闭塞：术中使用去甲肾上腺素、室颤1次，下一步如何处理？

第2根导丝Gaia 1找真腔？

微导管造影。

IVUS后造影。

IVUS影像Gaia导丝。

择期支架。

支架植入：2.75×33mm、3.0×33mm、3.5×33mm、3.5×29mm、3.5×29mm、4.0×18mm。

最后冠脉造影：

PCI即刻心电图：

住院相关检查：

05 出院时及随访情况

06 问题总结及经验教训

① 右冠脉医源夹层的原因？

② 夹层的情况下如何找寻到真腔？

③ 夹层的情况下，能否择期支架？

④ 上肢入路扭曲，规范操作。

⑤ 后期复查CAG，有什么建议？