PREIS SCHOOL：关于引产更佳时间的“那些事儿”，你都知道吗？

导语:2017年6月29日，PREIS SCHOOL在意大利举办了为期两天的产科大会，来自全球的多位国际知名产科专家发表了精彩演讲。首先，我们一起来看看，关于引产最佳时间的探讨。

何时分娩的新生儿结局最好？

    在Preis School引产专场的讲题中，几位教授分别通过文献证据，来探讨何时分娩的新生儿结局最好，进而引发对引产最佳时间的讨论。

    来自英国的Ronnie F. Lamont教授提到早在1997年就有文献[1]显示，孕23-26周期间，孕期每延长一天，新生儿存活率就将提高3%。该结论也符合目前认知，在中孕期间，孕龄的延长对新生儿结局起到至关重要的作用。同时他也提到2010年的一篇文献[2]，文章旨在探讨通过羊水成分的测定，确定胎儿已达到肺发育成熟的情况下，比较孕36+0-38+6周（即包括晚期早产和早期足月产）和孕39+0- 40+6周（晚期足月产）分娩的新生儿不良结局的发生风险。不良结局包括新生儿死亡、各种呼吸系统疾病（如呼吸窘迫综合征、新生儿暂时性呼吸急促、持续性肺动脉高压等）、各种代谢并发症（如低血糖等、缺血缺氧性脑病、败血症等）所有不良事件的汇总。结果显示孕36+0-38+6周相对于孕39+0- 40+6周分娩的新生儿不良事件显著增多，校正后风险更是达到2.8倍。

    由此可见孕期达到39周后，晚期足月产的新生儿结局更优。但FIGO前任主席Gian Carlo Di Renzo教授又展示了另一项研究的结果。这篇文献[3]是美国一所大型教学医院推行了限制孕39周前选择性分娩的政策后，回顾性分析对比在政策执行前12015名和政策执行后12013名分娩的单活胎新生儿结局的变化。结果显示限制孕39周前选择性分娩的政策推行后，39周前分娩率降低，NICU入住率也有所下降，但发生在孕37-38周的死胎发生率却显著升高，风险达到政策推行前的3.67倍。

    到底何时分娩的新生儿结局才是最好呢？这必定不是一个有精确数据答案的问题，一定是需要综合考虑孕母的状态、胎儿的发育、是否有合并症及并发症等多个因素的庞大工作。

妊娠晚期的引产到底该多晚？

    那么，妊娠晚期的引产到底该多晚？我们接着来看看专家和指南的建议。

    来自英国的Tim Draycott教授是一位对引产有着丰富经验的专家，他所在的Southmead医院每年有6800左右的分娩量，其中引产率达到32%，远高于国内水平。他对“妊娠晚期引产”这样一个常见的产科操作提出问题：多晚才算晚？由此展开对妊娠晚期引产的最佳时间的讨论。

    在妊娠晚期采取引产是产科医生的标准操作之一，近年Cochrane[4]、荟萃分析[5]等高等级循证医学证据均提示，引产相比于期待治疗能降低围产期死亡率、剖宫产率，也降低新生儿死亡率、NICU入住率等。文献也提示超过38周后引产较38周之前能明显降低近期和远期呼吸系统疾病的发生[6,7]；孕龄40周发生新生儿脑瘫的风险较其他孕龄（包括40周之前和40周之后）明显降低[8]；孕龄40周分娩的子代IQ值较其他孕龄分娩的子代更高[9]。充足的证据证实妊娠晚期引产的益处，但何时才是妊娠晚期引产的最佳时间呢？是只要达到足月就行，还是尽量靠近预产期，又或是超过41周延期妊娠？

   各大指南均有介绍妊娠晚期的引产时间，但标准不尽相同，如ACOG指南建议超过39周引产；WHO指南建议超过41周引产；NICE指南建议孕41-42周引产，但同时附加说明可能因孕妇的种族、年龄不同，这个时间段并不适用于所有患者。

• 种族的影响：

- 黑人的围产期死亡率在32周前明显低于白人，但32周后则显著增高。

- 在各个孕期南亚女性的围产期死亡率都是最高，足月后增高更显著。

• 孕妇年龄的影响：高龄孕妇足月后的死胎发生率也会显著增高。

- 孕39-40周，40岁以上孕妇死胎发生率为2‰，而35岁以下孕妇为1‰。

- 40岁以上孕妇在39周的死胎风险等同于20多岁孕妇在41周的死胎风险。

    中国指南的妊娠晚期引产时间是41周之后，随着二孩政策的开放，高龄产妇的增加，或许一味地等待孕周达到41周再行引产，不再是一个明智的决策。同时，在具有各种合并症或并发症的情况下，如何有效引产、何时引产更安全也将是我们后期继续讨论的话题。