NEJM：支架置入与单纯药物治疗肾动脉狭窄相比无获益（CORAL研究）

2013-11-22 MedSci MedSci原创

CORAL支架肾动脉狭窄

据美国心脏协会(AHA)年会上公布的肾动脉硬化病变心血管结局(CORAL)试验结果，对动脉硬化性肾动脉狭窄合并高血压或慢性肾病的患者采用综合药物治疗联合肾动脉支架置入在预防临床事件方面并未产生明显收益。该试验结果同步在线发表于《新英格兰医学杂志》(NEJM)。 CORAL试验是由美国托莱多大学的Christopher J. Cooper医生及其同事进行的一项随机、对照、多中心、开标签试验，受

据美国心脏协会(AHA)年会上公布的肾动脉硬化病变心血管结局(CORAL)试验结果，对动脉硬化性肾动脉狭窄合并高血压或慢性肾病的患者采用综合药物治疗联合肾动脉支架置入在预防临床事件方面并未产生明显收益。该试验结果同步在线发表于《新英格兰医学杂志》(NEJM)。

CORAL试验是由美国托莱多大学的Christopher J. Cooper医生及其同事进行的一项随机、对照、多中心、开放标签试验，受试者为有动脉硬化性肾动脉狭窄合并慢性肾病或收缩性高血压(尽管服用了至少2种抗高血压药物)的患者，平均年龄为69岁，招募时间为2005年5月~2010年1月。研究方案规定的强制性用药(除非有禁忌)包括血管紧张素Ⅱ型-1受体阻断剂坎地沙坦联合或不联合氢氯噻嗪，及氨氯地平-阿托伐他汀配伍用药，后两种药物根据血压和血脂状况进行剂量调整。有459例患者被随机分配接受药物治疗联合肾动脉支架置入，472例患者被随机分配接受单纯药物治疗，其主要复合重点由心血管或肾脏原因引起的死亡、心肌梗死、卒中、因心力衰竭住院、进行性肾功能不全或对肾脏置换疗法的需求构成。

在43个月的中位随访期中，联合治疗组与单纯药物治疗组之间在主要复合终点的发生率上没有显著差异(分别为35.1%和35.8%；支架置入的危险比，0.94)。并且，治疗组之间在复合主要终点的各项组分的发生率或全因死亡率上也无显著差异。不过，支架置入组患者的收缩压出现一致性的适度改善(与单纯药物治疗组相比，降低2.33 mmHg)。由于肾动脉狭窄在高血压患者中占1%~5%，在65岁以上人群中占7%，因此本研究的结果具有重要意义。

尽管20世纪90年代的控制不佳的研究提示，肾动脉血管成形术或支架置入使收缩压显著降低，并稳定了慢性肾病病情(这些研究结果导致1996~2000年间美国联邦医疗保险受益人的手术量增加364%)，但随后的随机试验并未显示肾动脉血管成形术对血压或肾动脉支架置入对肾功能有任何增益。

当前的研究是首个具体评价临床结局的研究之一，根据其结果判定，未联合支架置入的单纯药物治疗显然是大多数动脉硬化性肾动脉狭窄患者的首选治疗策略。在阐释本研究结果时，一个关键问题就是给予CORAL受试者的药物治疗是否能在临床实践中沿用。本研究的药物治疗包括血管紧张素受体阻断剂联用或不联用噻嗪类利尿药，配伍氨氯地平控制血压。另外，受试者还接受血小板药物治疗和阿托伐他汀控制血脂水平，并根据临床实践指南对糖尿病进行管理。采用这种方案，接受单纯药物治疗的患者获得了极好的心血管和肾脏结局，尽管其年龄偏大，高血压、糖尿病、慢性肾病及其他合并的心血管疾病的发病率高。

MedSci简评：

支架治疗肾动脉狭窄的研究可以暂时终结了，目前的荟萃分析，以及近期多项大型RCT研究均证实肾动脉狭窄不宜放支架。CORAL 试验进一步证实这一结果，争议就没有必要了。未来还要进一步思考肾动脉狭窄该如何更有效采用药物，或其它手术治疗方案进行处理，当然，还要分析支架植入为什么没有获益的可能机制!

原始出处：

Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, Jamerson K, Henrich W, Reid DM, Cohen DJ, Matsumoto AH, Steffes M, Jaff MR, Prince MR, Lewis EF, Tuttle KR, Shapiro JI, Rundback JH, Massaro JM, D'Agostino RB Sr, Dworkin LD; the CORAL Investigators. Stenting and Medical Therapy for Atherosclerotic Renal-Artery Stenosis. N Engl J Med. 2013 Nov 18.

作者：MedSci



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