TCT 2014：多支病变STEMI患者行分级干预或更佳
2014-09-23 傅向华 李伟 张玉斌 李向明 医学论坛网
PRAMI研究显示，存在多支血管病变的ST段抬高性心肌梗死(STEMI)患者行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)时，对非梗死冠脉行预防性PCI，与那些仅对梗死冠脉行PCI相比，可以减少心血管事件发生的风险。与此同时，研究调查者David Wald说，美国和欧洲最近推荐的指南指出，由于缺乏关于预防性PCI的有利证据，PCI仅局限于梗死冠脉。来自PRAMI研究的最新证据使我们改变了这种观点，并且得出一
PRAMI研究显示，存在多支血管病变的ST段抬高性心肌梗死(STEMI)患者行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)时，对非梗死冠脉行预防性PCI，与那些仅对梗死冠脉行PCI相比，可以减少心血管事件发生的风险。与此同时，研究调查者David Wald说，美国和欧洲最近推荐的指南指出，由于缺乏关于预防性PCI的有利证据，PCI仅局限于梗死冠脉。来自PRAMI研究的最新证据使我们改变了这种观点，并且得出一个简单的结论——对梗死冠脉行PCI的同时行预防性PCI使患者临床获益更大。
但是，Great Debate的主席Thomas Cuisset说，PRAMI的研究只是为非罪犯病变是否接受治疗提供了一个答案，并没有指出它们什么时候需要治疗和如何治疗。Sajidah Khan补充说，治疗梗死冠脉的同时治疗非梗死冠脉存在多种潜在的问题。
通过治疗非梗死血管可能危及存活的心肌，同时，你也要在高危血栓形成处放多枚支架。再者，也延长了手术时间，在这个期间增加了额外的风险比如说造影剂肾病。Khan补充道，除非她看到病人处于失代偿期的终末状态时才考虑在治疗梗死血管的同时治疗非梗死血管。
Flavio Ribichini评论说：“我们的任务就是开通罪犯血管，这是我们必须做的，其他的可以等一等，除非病人出现心源性休克。然而，他又补充道，多支病变的病人在出院之前进行完全血管重建是必须的。如果你让一个多支病变的病人在没有彻底治疗之前出院的话，病人在剩余血管的缺血损伤和左室功能失调方面有很高的危险，而且迟早会死亡。因此，在这些病人出院之前我们需要理想化的照顾他们。我们做二次造影或者最终做个FFR评价，或者在FFR引导下的血管重建。”
根据Julian strange所说，什么时候治疗非梗死性血管取决于病人和第一次造影的所见，他解释道：“在我们中心，如果病人有一个非常严重的非梗死性血管，我们觉得他在出院后有很高的返回医院治疗的风险，那我们就在病人出院之前处理掉非梗死性血管。如果病人可以等，我们会推迟他的手术时间，仅仅以药物治疗也可能稳定非梗死血管中的斑块。最终，使得第二次造影更安全。Strage又补充道，前降支近端有梗死病变而远端有非梗死性病变的情况下，如果存在无复流的话我们也会考虑推迟手术治疗。如果已经解决了病人STEMI的症状，我们也不会处理非梗死血管。”
Maciej Lesiak同意Ribichini的观点，他说：“我想我会在远端也放上支架，因为远端的病变可能减慢血流，使远端血流变得更差，也可能增加支架内血栓形成的风险。我会处理同一根血管上所有的严重病变。”
同时，Ribichini强调，我们也不能忘记大量的急性心肌梗死都是来自非严重病变。她又补充道，药物治疗对于稳定那些可能导致破裂的不严重的斑块是非常重要的。
作者：傅向华 李伟 张玉斌 李向明
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