JBJS：吸烟是锁骨中段骨折非手术治疗不愈合的高风险因素
2013-07-18 hotstone dxy
锁骨中段骨折如选择非手术治疗不愈合的发生率约为5%-20%，移位性骨折不愈合的风险则更高。有研究显示，早期内固定可获得更好的临床结果，不愈合的比率也相对较低。并且早期内固定也比非手术治疗发生不愈合以后二期内固定的效果更好。基于以上研究，目前对于活动量较大的成人，锁骨中段移位性骨折大多选择早期内固定。然而，这样一来很多本可以通过非手术治疗顺利愈合的患者就要承担手术相关并发症的风险。 至于成
锁骨中段骨折如选择非手术治疗不愈合的发生率约为5%-20%，移位性骨折不愈合的风险则更高。有研究显示，早期内固定可获得更好的临床结果，不愈合的比率也相对较低。并且早期内固定也比非手术治疗发生不愈合以后二期内固定的效果更好。基于以上研究，目前对于活动量较大的成人，锁骨中段移位性骨折大多选择早期内固定。然而，这样一来很多本可以通过非手术治疗顺利愈合的患者就要承担手术相关并发症的风险。
至于成人锁骨干骨折非手术治疗哪些患者不愈合的风险较高，目前并不明确。为了明确相关的风险因素，指导临床的病情告知和治疗决策，英国爱丁堡皇家医院的Murray教授等进行了一项大样本回顾性研究，相关结果发表在2013年7月3日出版的JBJS(Am)上。
该研究的病例来自一个单中心的临床数据库，选取1994年至2007年的移位性锁骨中段骨折，患者年龄均在18岁以上。
纳入标准：1、锁骨中1/3骨折；2、主要骨折块完全移位，没有皮质接触；3、一开始就选择非手术治疗，直至骨折愈合或诊断为不愈合；4、人口统计学数据完整，在骨折愈合或不愈合之前有规范的临床和影像学随访记录。
数据库中共有锁骨干骨折1196例，941例（78.7%）符合纳入标准，55例患者缺乏人口统计学数据，2010年再次随访时无法获得相关信息；42例患者临床和影像学资料不完整；44例失访；84例因各种原因伤后早期选择手术治疗；此外还有30例患者在伤后2-24周更改治疗方案，也选择了手术治疗，以上总共255例患者排除出研究。
941例患者平均年龄36.8岁（18-94岁），男性678例，女性263例。通过双变量和多变量统计学分析，评价不愈合患者的人工统计学数据、创伤以及影像学特征。
表1 预测移位性骨干骨折不愈合的逻辑回归模型
图1 锁骨正位片所示为重叠、水平移位以及总体移位的测量方法。重叠（绿箭头）是指近折端（A）至远折端（C）与近折段轴线垂直相交点（B）之间的距离。水平移位（蓝箭头）是指重叠线的中垂线与远折段轴线相交，该交点与中垂点之间的距离。总体移位（红箭头）是指两骨折端之间的距离（AC）。
表2 为估测不愈合风险而设定的表单
结果显示，本组共有125例骨折（13.3%）有临床和影像学证据证实为骨折不愈合。双变量分析显示以下因子与骨折不愈合相关：性别、吸烟、总的骨折移位程度、重叠、水平移位、粉碎等。在多变量分析中，仍有明显相关性的因子为吸烟（优势比3.76），粉碎（优势比1.75），骨折移位（优势比1.17）。
表3 不同阈值下多变量模型的结果
如果所有移位的成人中段骨折均选择手术治疗以防止骨折不愈合，估测需要治疗人数（number-needed-to-treat value, NNT）为7.5，如果仅对不愈合可能性超过40%的患者实施手术，NNT值下降为1.7。
研究结论认为，成人锁骨中段移位性骨折，不愈合率约为13%。吸烟是骨折不愈合最强的预测因子，制定治疗方案时，必须将戒烟考虑在内。根据已知的风险因子，通过统计学模型可以预测某些特定个体骨折不愈合的概率。这些信息对于病情告知和推测预后是很有帮助的。在制定临床决策时，识别出这些高风险的患者，为了避免出现骨折不愈合，可考虑早期内固定手术。
作者：hotstone
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