2023年最血清阴性类风湿关节炎诊治体会

一般情况：程某，女，75岁。

主述：反复多关节痛3年余，加重半年。

现病史：患者3年余前出现多关节疼痛，主要表现为双侧肩关节、肘关节、腕关节，双手近端、远端指关节、双膝关节、双腕关节对称性酸痛，呈持续性，以左侧明显，活动后加重，休息可缓解，无活动受限，伴晨僵，持续时间约半小时，逐渐出现双下肢凹陷性水肿，以左侧明显。于外院就诊治疗后下肢水肿消退患者关节疼痛逐渐加重，疼痛难忍，至我科门诊就诊，查红细胞沉降率9(mm/H)↓、风湿三项及抗CCP抗体未见异常，彩超检查：左手拇指掌指关节、左手中指及无名指远端指间关节滑膜增厚，血流分级2级”，予“依托考昔 60mg qd”对症治疗，症状缓解不明显。考虑“未分化关节炎”，予甲泼尼龙2片/d治疗，疼痛可稍缓解，但仍觉手关节疼痛。我科住院，查自身免疫组合、RF及抗CCP抗体阴性，B超,左侧腕关节滑膜轻微增厚，血流1级。 DR 1.双手退行性病变；2.双膝关节退行性变，部分骨质边缘骨赘、骨刺形成；3.右膝关节外侧间隙变窄。

即往史：高血压10余年、最高血压173/131mmHg，长期服用“琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg qm、沙库巴曲缬沙坦钠片 2片 qm”，多次脑梗死病史（2009年，2012年，2013年，2017年先后4次），“2型糖尿病”2年，长期服用“艾托格列净片 5mg qm”治疗。

检查：体温36℃ 脉搏74次/分: 呼吸20次/分 血压149/76mmHg 双手1-5指近端指间关节肿胀（+）、压痛（+），伸直受限、关节变形、握拳不紧，左手明显，左侧中、环远端指间关节变形，双侧腕关节、肘关节、肩关节压痛(+)、肿胀（-），双侧踝关节向关节肿胀（+）、压痛（+），向胫侧偏斜，伸直、屈曲受限，双侧膝关节肿胀（+）、压痛（+），其余关节未见明显异常，双下肢轻度水肿。

诊断

1. 血清阴性类风湿关节炎 

2. 全身性骨关节炎

3. 骨质疏松

治疗

硫酸羟氯喹片200mg bid、泼尼松片10mg qm、艾拉莫德片25mg bid。

转归

治疗后好转，但服用艾拉莫得2月后觉头晕，停用艾拉莫得,予以雷公藤10mg tid治疗。自觉症状较前改善不明显，加用甲氨蝶呤片 10mg qw，症状较前好转。

双手退行性变并骨质疏松，双手骨质疏松较前进展，不排除类风湿性关节炎可能；周围软组织稍肿胀。

1. 患者关节受累＞10个关节（包含小关节）（5分）

2. 滑膜炎≥6周（1分）

根据类风湿性关节炎分类标准（2010年ACR/EULAR):6分。类风湿关节炎诊断成立

类风湿性关节炎患者评价（DAS28分）：

 DAS28(ESR):4.75，中度活动；

 DAS28(CRP):3.08，低度活动。

诊治体会

类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫性疾病。近年来，多种研究表明，RA患者体内存在多种自身抗体，例如类风湿因子（RF）、抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）及抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）等。RA是一种异质性疾病，一部分患者RF和（或）抗CCP抗体阳性（简称血清阳性），另一部分患者RF和抗CCP抗体阴性（简称血清阴性）。RF与抗CCP抗体的联合检测，使RA诊断的敏感性和特异性显著提高；但对于血清阴性类风湿关节炎（SNRA）患者，目前认识仍然存在不足，诊断相对困难。

RA以女性多发，30～50岁为发病高峰。临床表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。2010年ACR/EULAR修订的RA分类标准和评分系统中，RF和抗CCP抗体阳性占2-3分，然而有部分患者RF与抗CCP抗体均为阴性，即SNRA，这类患者由于缺乏特异性自身抗体，导致出现漏诊或误诊，而诊断和治疗不及时，不仅加快疾病进展，还会增加患者家庭以及社会的经济负担，因此，早期识别、诊断SNRA至关重要。

关于SNRA的临床特征，有研究指出，RA以30～50岁为发病高峰，而SNRA平均发病年龄稍晚于血清阳性RA，可能与缺乏自身抗体导致延误诊断有关。SNRA患者的关节受累总数低于血清阳性RA，其中以肩关节、肘关节、膝关节，以及髋关节等大关节受累为主，手、足等小关节受累相对少见，且晨僵时间明显短于血清阳性RA患者，发生关节畸形的数量也比血清阳性者少。

2013年EULAR提出，对于临床可以确定至少1个关节存在滑膜炎的患者，当单纯依赖临床标准诊断RA存在困难时，传统放射性检查、肌骨超声或MRI可提高RA诊断的敏感性。