一文梳理!中国心血管病一级预防指南
2021-07-30 rayms MedSci原创
心血管病是威胁我国居民生命和健康的重大公共卫生问题,每年导致死亡人数达 400 万,占总死亡的 40% 以上,也是伤残和寿命损失的重要原因。
心血管病是威胁我国居民生命和健康的重大公共卫生问题,每年导致死亡人数达 400 万,占总死亡的 40% 以上,也是伤残和寿命损失的重要原因。卒中和缺血性心脏病是主要的心血管系统疾 病,分列我国单病种死亡的第一位和第二位 。随着我国人口老龄化和心血管病危险因素水平上升,心血管病的发病率和死亡率持续升高,以缺血性心脏病和缺血性卒中为主的ASCVD死亡率升高更为明显。
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与欧美人群相比,我国出血性卒中发病率上升趋势已基本控制,死亡率明显下降,在总心血管病死亡 中的占比从 1990 年的 39% 下降至 2016 年的 27%。 但我国仍是出血性卒中负担最重的国家,出血性卒 中占总心血管事件的 15%~20%,约占所有卒中事 件的 30%,是欧美白人的 2~3 倍。可见,我国人群心血管病的流行病学特征有别于欧美人群, 需要基于国人的研究证据制定适用于我国人群的心血管病防治策略。
我国心血管病一级预防的现状及总体意见
心血管病的一级预防是 指在心血管事件发生之前,通过控制吸烟、高血压、 血脂异常和糖尿病等心血管病的主要危险因素,降低心血管临床事件发生风险的预防措施。实践证明,一级预防措施可有效延缓或避免心血管事件 发生,从而降低心血管病的发病率和死亡率。
即使在心血管病高危人群中一级预防的现况也不容乐观。2014至2016年开展的全国七大区域 39 个社区的横断面调查显示,在 10 年心血管病风 险≥10% 的≥45 岁女性中,降压和调脂治疗率分别为 44.4% 和 10.2%,男性则更低,分别为 36.3% 和6.3%。虽然女性治疗率略优于男性,但控制率却低于男性。
心血管病一级预防的总体建议
实践证明,以生活方式干预和危险因素防控为 核心的心血管病一级预防可有效延缓或避免心血管事件的发生。倡导全民健康生活方式是预防心血管病的基本策略,同时需进一步规范高血压、血脂异常和糖尿病等危险 因素的检出、诊断和治疗,提升其知晓率、治疗率和 控制率。生活方式干预和危险因素防控是心血管病一级预防的核心,也是心血管病防控体系的关键。
心血管疾病总体风险评估
总体风险评估是心血管病一级预防决策的基础:心血管病是多个危险因素共同作用的结果,心血管病风险不仅取决于某一危险因素水平,还取决于多个危险因素的相互作用 ,而多重危险因素共同干预可能具有协同作用,有助于进一 步降低心血管病风险。
心血管病总体风险评估指根据 心血管病多种危险因素的水平和组 合判断或预测一个人或一群人未来(5 年、10 年或 余生)发生心血管病急性事件的概率” 。总体风险评估是心血管病一级预防决策的基础(Ⅰ,B)。
中国成人心血管病一级预防风险评估流程图
风险评估的第一步是检出心血管病高危个体, 包括≥40 岁的糖尿病患者或 LDL‑C(或 TC)水平极 高或 CKD 3/4 期的患者。第二步是对于不符合上述高危条件人群,建议的流程评估 ASCVD 和总心血管病 10 年发病风险。10 年 ASCVD 发病风险评估延用《中国成人血脂异常防治指南(2016年修 订版)》的方案,以中国多省市心血管病 队列研究长期随访建立的预测模型为基础。经验证,该模型具有较好的判别和校准能力。第三步是对<55 岁且10 年心血管 病发病风险为中危的人群进行余生风险评估。
生活方式干预
合理膳食包括增加新鲜蔬菜、全谷物、粗杂粮 等纤维摄入,减少饱和脂肪,减少烹饪、调味品用盐 (包括食盐、酱油及酱制品),控制胆固醇、碳水化合 物摄入、避免摄入反式脂肪等措施,有助于逆转或 减轻肥胖、高胆固醇血症、糖尿病和高血压以及心血管病预防。
中国营养学会建议的“中国居民平衡膳食”模 式强调食物多样化,并注意能量平衡,每日摄入大 米、小麦、玉米、马铃薯等谷薯类食物250~400 g(其 中全谷物和杂豆类 50~150 g、薯类 50~100 g),蔬菜 300~500 g,水果 200~350 g,鱼、禽、蛋、瘦肉 120~ 200 g(其中蛋类 40~50 g,相当于 1 个鸡蛋),奶类 300 g。合理膳食可增加纤维素、维生素、钾等摄入 量,降低血脂、改善心血管健康。
身体活动
规律身体活动是维持和改善心血管健康的基石。2014年国民体质监测结果显示 20~59岁人 群身体活动达标率仅为22.8% ,仅为同期美国人 群身体活动达标率的一半。而中国健康与营养 调查显示,1991 至 2011 年中国居民身体活动量呈下降趋 势。 因此 ,需大力提倡增加身体活动。
关于身体活动的强度有多种评价方式。以代谢当量(metabolic equivalent,MET)为例,MET 指相对于安静休息时身体活动的能量代谢水平,表现为单位时间能量消耗量。MET相当于每公斤体重每 分钟消耗 3.5 ml 氧,或每公斤体重每小时消耗 1 kcal(1 kcal=4.184 kJ)能量的活动强度。低、中、 高强度身体活动对应的通常为1~<3、3~<6、≥6 MET。
控制体重
近年来我国成人中超重及肥胖者所占比例呈 上升趋势,农村居民超重和肥胖率虽低于城市居民 但上升幅度超过城市居民。肥胖及超重人群心血管病风险增加。大量 研究发现通过限制热量摄入、增加身体活动等方式 减轻并维持体重,有助于降低心血管病风险,甚至可 减少全因死亡 。而单纯采用药物干预虽也可减 轻并维持体重,但不良反应率高且难以坚持。近 年来,对于重度肥胖者,可通过胃减容手术减重取得 一定效果,但在一级预防中尚难普及。
戒烟
吸烟有害健康。大量观察性研究显示,吸烟及二 手烟暴露与心血管病、肺癌或慢性呼吸道疾病、肝癌 及其他肿瘤发病及风险直接相关。队列研究显示, 戒烟者发病和死亡风险显著低于持续吸烟者。吸烟 者无论何时戒烟都会获益。越早戒烟,获益越多。 我国是吸烟人数最多的国家。吸烟带来的疾 病负担和经济损失巨大 。戒烟是预防心血管病 及其他慢性病的重要措施。避免吸烟及二手烟暴 露,应从青少年开始。戒烟5年后心血管病风险可恢复正常水平。
帮助吸烟者戒烟对于预防与控制心血管病非 常重要。医护人员应帮助吸烟者了解吸烟的危害, 提高戒烟意愿,提供戒烟帮助并安排随访。对于烟草依赖者,应评估其依赖程度并进行治疗,提供简单的戒烟方法,必要时进行药物治疗 。同时 邀请吸烟者的家人、朋友参与戒烟计划,建立一个良性的支持环境。
控制酒精摄入
过量饮酒增加心血管病风险,长期过量 饮酒或偶尔大量饮酒均会严重影响健康。 《中国居民膳食指南》建议每日酒精摄入量男性不 超过25 g,女性不超过15 g 。摄入酒精量的计算方法 为酒瓶标示的酒精含量(%v/v)×饮用量(ml)/100×0.8。 高血压、糖尿病、房颤、肝肾功能受损者以及孕 妇和青少年不建议饮酒。普通人群也不建议通过 少量饮酒来预防心血管病。
保持健康睡眠
睡眠与心血管病风险密切相关。健康睡眠包 括充足的时间和良好的质量。大量观察性研究及 荟萃分析结果显示失眠与心血管病发病率和死亡 率增加相关。睡眠时间过短增加高血压、冠心病及 心力衰竭的风险,而每日保持 7~8 h充足的睡眠时间及良 好质量的人群心血管病风险明显降低。
保持良好的心理状态
抑郁、焦虑、暴怒、创伤后应激障碍等精神心理 异常与心血管病发生有关 。保持乐观情绪有 助于维持心血管健康。良好的精神心理状态,还有助于降低心血管病发病及死亡风险。
血压管理
国家“十二五”中国重要心血管病患病率调查 及关键技术研究显示,男性、高龄、超重/肥胖、高血 压家族史、教育程度低、吸烟和饮酒与高血压风险 增加有关 。
生活方式干预在任何时候对任何高血压患者 (包括正常高值者和需药物治疗的高血压患者)都是合理、有效的,目的是降低血压和控制其他危险 因素。干预包括合理膳食、限盐、限酒、减重和身体 活动。
血脂管理
要评估个体的 ASCVD 风险,必须首先测定 血脂水平。Framingham 风险评估模型和汇总队 列方程中需测定 TC 和 HDL‑C。在欧洲相关指 南的 ASCVD 风险评估模型(SCORE)中,TC 是重 要的评估指标,而 HDL‑C 可进一步增加风险评 估的准确性。LDL‑C 在所有的临床干预研究中均作为治疗靶点和疗效判断指标,在中国的 ASCVD 风险评估模型中其也是重要的风险评估因素。
关于降脂目标的推荐目前存在争议,多数指 南推荐 LDL‑C 作为首要目标,非 HDL‑C 和 ApoB 作为次要目标 ,但 有 研 究 显 示 非 HDL‑C 和/或ApoB 对 ASCVD 的预测价值优于 LDL‑C[264‑268] 。因 此也有指南将非 HDL‑C 作为首要目标[275‑278] 。本 《指南》推荐 LDL‑C 作为首要指标,非 HDL‑C 作为 替代指标。但对于合并糖尿病、代谢综合征、肥 胖及高 TG 患者,非 HDL‑C 作为首要目标。
2型糖尿病管理
2 型糖尿病是 ASCVD 的主要危险因素。对 2 型糖尿病患者进行针对 ASCVD 危险因素的长期 强化综合治疗可显著降低其心血管事件风险。 此外,关于糖耐量异常人群,“大庆糖尿病预防 研究”及长期随访发现,适度控制碳水化合物及酒 精摄入、增加蔬菜摄入以及合理进行身体活动等生 活方式综合干预,有助于延缓糖耐量异常人群发展 至临床糖尿病的进程,并减少其心血管事件和死亡。
对于老年尤其是有其他合并症的 2 型糖尿病 患者,可以采用步行等简单的身体活动方式。相对 健康的年轻患者,鼓励采用多种身体活动方式。除 了规律进行身体活动的方案外,还应鼓励增加日常 身体活动(如爬楼梯、步行或骑行等)。
阿司匹林的使用
阿司匹林的主要作用机制是通过不可逆地抑 制环氧合酶 1的活性和血栓烷 A2依赖性血小板凝 集,降低血栓形成风险,但其可增加出血风险,尤其 是胃肠道出血 。阿司匹林曾广泛用于 ASCVD 一级和二级预防,现有证据提示 ACSVD 的一级预 防应基于临床获益和风险比,进行个体化治疗。
使用阿司匹林进行 ASCVD一级预防时,对于年龄>70岁的患者其风险 大于获益,不建议常规使用 。对于年龄<40岁的 患者,目前尚缺乏足够证据判断常规应用阿司匹林 的 风 险 获 益 比 。 尽 管 如 此 ,仍 可 根 据 已 知 的 ASCVD风险增强因素和出血风险,对于年龄<40岁 或>70岁的患者进行个体化评估和讨论,以决定是 否需要预防性使用小剂量阿司匹林。
原始出处
中华医学会心血管病学分会.中国心血管病一级预防指南.中华心血管病杂志 2020 年12 月第 48 卷第 12 期 Chin J Cardiol, December 2020, Vol. 48, No. 12
作者:rayms
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