问诊分析：影像报告都没重点提的肺结节也被切了，病理是微浸润性腺癌！本应该是最好的时机，却怎么有点不舒畅呢？

前言：查出肺结节，考虑恶性范畴的，是否立即手术，还是随访后进展手术，干预时机的把握是个非常值得说道与考虑的问题。切了确实是肿瘤范畴的，不管是原位癌、不典型增生还是微浸润性腺癌，都不能认为亏了，都是应该切的。但有时候觉得呀，年轻、病灶小、密度低、再随访若没什么风险，太早切又感觉不一定划算。当然这也要与结友的心理状态与焦虑程度相关。我们也有许多切了最后是原位癌或微浸润性腺癌的，但总时不时仍觉得是不是切早了？当然楔形切除的适应证相对可以放得宽点，因为创伤小、恢复快，对日常生活影响不大，对以后再检出结节的处理也影响不大。但近日有位问诊的结友，连影像报告上都没有重点描述或特别指出来的，予以切了，结果是微浸润性腺癌当然回头看是划算的，但却又觉得有一点点不是太舒畅的感觉，毕竟还太小呀！

病史信息：

一般资料：患者，男性， 38岁。

主诉：肺微浸润性腺癌术后，检查发现肺结节增大。

现病史：

患者于2022年年底检查胸部CT提示右肺结节，无咳嗽咳痰，无痰中带血，无畏寒发热，后至某医学院附属医院 查胸部CT示）：1.两肺多发小结节，建议年度随诊复查。2.右侧肾上腺外侧支钙化灶。于2023年3月入院后完善相关检查，排除手术禁忌后，行胸腔镜右肺下叶部分切除术+淋巴结切除术。右肺下叶结节术中快速冰冻病理检查倾向微浸润性腺癌。病理诊断:1.标本名称：右肺下叶部分切除标本。2.肿瘤病理诊断：结合术中冰冻切片考虑为肺微浸润性腺癌，非黏液型。3.肿瘤分级：高分化。4.肿瘤数量：1个。5.肿瘤大小：最大径0.5cm。6.脉管内癌栓：脉管内未见癌栓。7.神经侵犯：神经未见癌组织侵犯。8.沿气道播散STAS：无。 9.胸膜侵犯：肺胸膜未见癌组织累及（PL0）。10.切缘情况：标本支气管切缘未见癌残留，距肿瘤最近距离约3cm。11.周围肺情况：周围肺组织未见特殊。2023年10月胸部CT平扫复查:1.右肺术后观，右侧胸腔少量积液，请结合临床及病史。2.两肺多发小结节，部分较前(2023年3月） 未显示，建议年度 随诊复查。3.右侧胸膜增厚。 4.脂肪肝;右肾囊肿;右侧肾上腺外侧支钙化。

希望获得的帮助：

2023年3月份做的手术，右肺下叶磨玻璃5毫米结节，病理微浸润。今天去复查ct，发现右肺中叶斜裂处实性结节，形态变得饱满一些，尺寸增大了1毫米多，请问做完手术后是原来的结节增大了？还是因为手术右肺中叶膨胀的原因导致结节有增大？

患者补充的信息：

1、今天做了肺癌5项，其中糖类抗原125偏高，有问题吗？

2、今天复查是在急诊ct上做的，三月份未做手术时拍ct是在门诊做的，据了解，急诊ct和门诊ct分辨率都是1mm的，不知道有没有影响。

影像展示与分析：

先看术前多发结节的片子：

病灶1：左侧斜裂处结节，实性，没有收缩力，没有膨胀性，没有磨玻璃成分，考虑良性结节。

病灶2：右叶裂处结节，也是实性，密度较高，没有牵拉或收缩力，考虑良性结节。

病灶3：右下叶胸膜下微小磨玻璃结节，轮廓清楚，像恶性范畴，但目前小，实性成分不明显，风险相对不大，能随访。

影像报告示两肺多发小结节，重点关注了左斜裂处结节，建议是年度随访复查的。

再看右下病灶的连续层面：

病灶密度纯，个头小，邻近胸膜。

与胸膜接触处密度略高。

轮廓与边界清。

表面欠光滑

从影像上来看，像原位癌或不典型增生，近期风险不大，当然位置在边上，局部切了也是可行的。

手术情况：

当地某医学院附属医院予以右下叶部分切除加淋巴结采样。

病理是微浸润性腺癌，最大径0.5厘米。

淋巴结采样阴性。

术后区域

术后复查另两处结节的情况：

右侧病灶实性，密度较高，边界较清，没有任何收缩力或膨胀感，边缘平直，基本上考虑良性结节。

左侧病灶位于叶裂处，边缘贴着叶裂，平直无膨胀或牵拉，考虑良性。

我的回复：

首先诊断是两肺多发结节，其中最明显的是病灶1：左侧叶裂处；病灶2：右肺叶裂处；病灶3：右下叶基底段结节。其中前两处均考虑良性的，因为一是位置在叶裂处的容易是良性，比如纤维增生或慢性炎或局部少许积液或者淋巴结等，但无法仅凭影像确定必为何种；二是此两灶均缺乏膨胀性，左侧的偏长条状，右侧的偏三角形，而且随访其实并无明显进展或改变。只有右下叶的是密度稍不均的磨玻璃结节，邻近胸膜，少许偏实性密度，但说不上典型的混合磨玻璃，因为纵隔窗是不可见的，而且又这么小。此灶从影像上来看，更像慢性炎伴不典型增生或原位癌些，当然这么小的结节也是无法仅凭影像断定病理类型的，而且不典型增生、原位癌、微浸润性腺癌，甚至包括部分浸润性腺癌都是在影像上会有交叉的。所以术后报微浸润性腺癌并不算意外，但预后肯定是非常好的，切了就是治愈。指南也是这么说的，微浸润性腺癌完全切除后5年生存率100%，文献报道的10年或20年生存率也是100%，所以倒不必担心其后续复发转移的事情。再次我们来看右肺实性微小病灶报告示有1毫米增大的事，首先本身这么小，测量可能存在误差；其次真即使是这么细微的差别，并不能影响我们的临床决策。也就是说真有大1毫米也仍是该随访随访，不必由此而再次干预。左侧的报告还较前报得小了呢！最后再说CA125偏高的事，一是这指标不是针对肺癌的，二是微浸润性腺癌或余下的这两处实性微小结节不可能导致此值升高。个人的建议是先3-4个月CA125复查下再说，目前不需要管。以上意见供参考！

感悟：

肺结节是微浸润性腺癌，又在边上，切了非常好，断了其进展的风险，而且贴着胸膜较近。但对于本例这位结友，我觉得从问诊过程的交流情况来看，是个比较焦虑的人，否则右侧这么小的结节也太可能立即就去做手术。而若比较焦虑不安的性格，你看另外仍在的实性微小结节，报告相差1毫米就又不安了，CA125略高也担心了，这样的心理状态其实切了此MIA的病灶感觉对减轻他的心理负担没有太多帮助。加上年纪较轻，不到40岁，其实个人认为若再随访下也是可行的，关键还是如何疏导他更为重要。所以我总觉得医生水平高，即使影像没重点关注，也才0.5厘米的病灶能判断出恶性并及时手术切除也是好事，但在肺结节检出率这么高的情况下，其实如何科普肺结节的相关知识，让老百姓理解并认可磨玻璃肺癌的惰性，从而避免过于焦虑，而且理性面对肺结节，并选择最为合适的干预时机与干预手段或许是比外科手术将结节切除本身更值得我们重视！