2015长城会：杨延宗教授：房颤导管消融术后抗凝治疗的策略与争议

2015-11-02 大连医科大学附属第一医院 杨延宗 王忠振 中国医学论坛报

杨延宗教授房颤导管消融术抗凝治疗

第二十六届长城国际心脏病学会议 第九届北京五洲国际心血管病会议2015 亚太心脏大会暨国际心血管病预防与康复会议2015 房颤在人群中的总患病率约0.77%，在高于80岁的人群中患病率高达10%，随着人口老龄化趋势逐渐严重，房颤的患病人数也日益增长。 近年来，房颤导管消融术的适应证不断扩大。最新发布的美国房颤指南以及2012年更新的欧洲房颤指南均推荐导管射频消融

第二十六届长城国际心脏病学会议

第九届北京五洲国际心血管病会议2015

亚太心脏大会暨国际心血管病预防与康复会议2015

房颤在人群中的总患病率约0.77%，在高于80岁的人群中患病率高达10%，随着人口老龄化趋势逐渐严重，房颤的患病人数也日益增长。

近年来，房颤导管消融术的适应证不断扩大。最新发布的美国房颤指南以及2012年更新的欧洲房颤指南均推荐导管射频消融术为有症状阵发性房颤患者的一线治疗策略。

房颤患者具有高血栓栓塞风险，行导管消融术后血栓栓塞风险仍然很高，因此术后抗凝治疗尤为重要，但具体抗凝策略尚存争议。

房颤导管消融术后早期血栓形成主要与以下机制有关：消融转复窦性心律后可能出现心房顿抑；导管射频消融术损伤左房机械功能；术后左房机械重构改善需要一定时间；导管射频消融术中可能并发血栓栓塞。

早期抗凝包括术后围手术期的肝素抗凝过渡为出院后的口服华法林抗凝，对早期抗凝策略目前已基本达成共识，即房颤导管消融术后4~6 小时即开始华法林治疗；对于术前未行华法林抗凝治疗的患者，在INR值达标前应使用低分子量肝素或静脉应用普通肝素桥接抗凝；对出血风险较高的患者，推荐低分子量肝素用量减半(由1 mg/kg 减至0.5 mg/kg，每日2 次)；心内消融后心内膜组织存在水肿、坏死、瘢痕形成等一系列变化，血栓形成风险进一步增加，因此导管消融术后无论心房颤动类型、无论脑卒中风险高低，均应使用不少于2 个月的正规抗凝治疗。

房颤导管消融术后是否需要长期抗凝治疗尚存争议。支持方认为：①房颤早晚期复发、消融术后无症状房颤均很常见;②房颤消融破坏部分心房功能，这对卒中风险的影响尚不明确;③目前无大规模前瞻性临床试验评价房颤导管消融术后中止抗凝的安全性;④凝血酶抑制剂及Xa因子抑制剂的使用，如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班，较华法林更为方便。

反对方提出长期抗凝增加患者出血风险，影响患者长期生活质量;目前有少数观察性研究显示消融术数月后中止抗凝的卒中风险较小或CHADS2对卒中预测价值有限。

目前国内多数电生理中心均采用国际房颤相关指南推荐方案：建议所有患者房颤导管消融术后使用华法林至少2个月；至于2个月后是否停用，则取决于患者卒中危险因素，而不是房颤复发与否或房颤类型;对于CHADS2≥2 的患者不推荐术后停用华法林。

作者：大连医科大学附属第一医院 杨延宗 王忠振



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