临床心得：皮肤科医生激光操作须心中有数
2019-01-18 蔡宏 健康报医生频道
目前，皮肤激光美容与治疗已经广泛应用于临床，随着技术不断进步，各种激光技术和设备不断涌现，对皮肤科医生的各项能力也提出了更高要求。临床医生如不熟悉光电操作设备原理、性能，不能合理地对治疗参数进行个体化设置和调整，就很难规避各类治疗风险的发生。同时，一旦发生不良事件，医生不能及时有效处理，那么，美容极可能变为毁容。因此，熟练掌握激光设备基本原理，选择好适应证，正确判断术前情况和治疗终点，以及做好术后
目前，皮肤激光美容与治疗已经广泛应用于临床，随着技术不断进步，各种激光技术和设备不断涌现，对皮肤科医生的各项能力也提出了更高要求。临床医生如不熟悉光电操作设备原理、性能，不能合理地对治疗参数进行个体化设置和调整，就很难规避各类治疗风险的发生。同时，一旦发生不良事件，医生不能及时有效处理，那么，美容极可能变为毁容。因此，熟练掌握激光设备基本原理，选择好适应证，正确判断术前情况和治疗终点，以及做好术后护理，才能有效、合理地规避光电治疗的并发症和不良反应，降低造成永久性损伤的风险。
1激光脉宽须精准选择
激光治疗是基于选择性光热作用原理破坏靶目标，从而导致黑素小体或血红蛋白等被破坏或吸收，最终达到治疗目的。因此，激光是最精准和最有选择性的治疗方式，很多设备均有明确的治疗靶目标，能通过不同的选择性皮肤损伤来达到治疗目的。对于皮肤科血管性疾病，治疗基础依赖于血管内红细胞的血红蛋白先吸收热量，蒸发汽化后导致血管壁机械性损伤的机制。为减少其他损伤，同时加强血管的热凝固，可延长激光脉宽（Tp），但所选脉宽应等同于目标血管的热弛豫时间（Tr）。当Tp＜Tr时，热量不足以破坏血管；当Tp＞Tr时，则会损伤周围正常组织。
2终点反应判断不容有错
与此同时，不同脉宽激光治疗后产生的终点反应也不同。治疗鲜红斑痣时，脉冲染料激光（585nm/595nm）应用最广，治疗的终点反应是出现紫癜。治疗毛细血管扩张等血管畸形时，以即刻血管消失为终点反应。治疗樱桃状血管瘤时采用短脉宽，紫癜是其治疗终点，应避免出现瘀点。色素性疾病常采用短脉宽（如532nm（纳秒）、694nm、755nm或1064nm）Q-开关激光，治疗的终点是即刻皮肤发白，持续3min～20min，随后出现颜色加深。
以最易混淆的颧部褐青色痣为例，首先，要和黄褐斑进行鉴别诊断，不同的诊断将采取截然不同的治疗方式。此外，颧部褐青色痣常采用755nm、694nm、1064nm激光治疗，即刻反应是治疗区出现白霜，尽可能避免紫癜的出现，绝对禁止表皮飞溅。但是，颧部褐青色痣常伴有黄褐斑，治疗时应注意过大的剂量对皮损消退无益，不仅会加重色素沉着，而且会加重黄褐斑。因此，治疗终点反应的判断显得尤为重要，皮肤科激光医生应学会判断终点反应，这对于有效发挥激光效力，减少不良反应非常重要。
总之，在进行激光治疗前，每位医生应做到心中有数，详细采集相关病史（如用药史、过敏史、光暴露史等），进行正确诊断，全面评价患者诉求。在治疗过程中认真判断治疗区域的皮肤类型和皮肤状况，针对每种靶目标选择正确的波长、剂量、脉宽和皮肤冷却措施，这是成功施行光电治疗的关键。
（文/空军特色医学中心皮肤科副主任医师 蔡宏 ）
作者：蔡宏
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