Journal of Liver Transplantation:用吸入一氧化氮治疗正位肝移植期间的肺动脉高压
2023-11-22 Bob Wang MedSci原创
术中血管扩张疗法,包括iNO,可能是一种有用的治疗和诊断工具。有必要进一步调查肝移植中新PH的围手术期管理,以完善手术决策并改善患者结果。
在等待肝移植的患者中,多达三分之一的患者可以找到与终末期肝病相关的PH值。PoPH被诊断为mPAP>25 mmHg和肺血管阻力(PVR)>240迪恩/秒/cm5,已被证明会增加移植后死亡率和右心力衰竭的风险。PoPH复杂化肝硬化的病理生理学尚未完全了解。可能涉及内皮长期剪切应力引起的肺血管重塑,将该实体与继发于多动循环状态或静脉充血的mPAP升高区分开来,这在肝硬化中经常出现。
虽然肝移植通常不提供给血管化治疗的严重PoPH(mPAP>50mmHg)难治患者,但关于移植手术时被诊断为以前未知的严重PH的患者的管理已公布的证据尚不清楚。2023年11月6日发表在Journal of Liver Transplantation的文章,描述了一名65岁的男性接受原位肝移植的案例,他患有以前未确诊的严重PH值。他的PH响应了iNO疗法,该疗法在术中和术后用于允许简单的肝移植。
在移植手术时,35-39%的慢性肝病患者首次诊断为PH。目前管理这些患者的证据有限。由于在回顾性研究中,PoPH和mPAP>50 mmHg患者在肝移植后死亡率为100%,因此必须将严重的PoPH视为进行手术的禁忌症。PoPH包括少数肝硬化的PH病例。大多数新的术中PH诊断是由于静脉充血或高动态循环状态的替代病因。在这种情况下,安全肝移植的mPAP上限(如果有的话)是未知的。
两项回顾性研究表明,肝移植手术时新诊断的PH与术后并发症或90天死亡的风险显著增加无关,即使mPAP≥35毫米汞柱。一项回顾性研究表明,当mPAP>35毫米汞柱时,由于静脉充血,肝移植后PH死亡率有增加的趋势,但统计学上不显著。
右心脏功能可能更少或根本没有受到PH的威胁,PH不是肺动脉高压。鉴于超动态循环或静脉充血导致的严重PH的围手术期风险在很大程度上是未知的,在进行肝移植之前,解决mPAP升高仍然是谨慎的。
在这些情况下,术中血管扩张疗法可能发挥作用。据报道,iNO、米利酮和epoperstenol在术中治疗PoPH方面取得了成功,并取得了良好的移植后结果。由于作用迅速发作,对心脏收缩和全身血管阻力的抑制作用最小,这些药物非常适合术中使用。
以前的病例报告在术中15-40ppm的剂量下使用了iNO,持续10小时至11天。在PoPH以及静脉充血的情况下,PAP减少,右心室功能恢复正常。迄今为止,iNO在肝移植中的有效性仅在正常动力学循环状态下得到证明。
在这里,我们演示了iNO的有效使用来解决未知病因的严重PH。我们的病例是独一无二的,因为患者出现了与高动态循环相关的PH值,即心脏指数升高。在这种情况下,iNO在减少PAP方面是有效的,没有有害副作用。术后,患者不需要长期iNO治疗,并从移植中康复,没有并发症。
iNO的另一个优势在于其在围手术期PH的诊断能力。对iNO缺乏反应可能表明严重难治性PoPH或严重静脉充血。虽然未经治疗的严重PoPH在肝移植期间会迅速发展为右心室衰竭,但严重的静脉充血PH与术后肺部并发症的风险增加有关。这两种病理生理学都需要立即进一步调查;因此,对iNO没有反应应该会造成流产的严重原因。
综上所述,PH通常在肝移植时诊断。管理此类案件的循证指导很少。取消新严重PH手术的替代方案可能是观察PAP对iNO等血管化剂的反应。这既可以是诊断也可以是治疗,几乎没有伤害的可能性。
原始出处
Sonya, S., Ian, K., Peter, M., Jennifer, K., & Thomas, S. (2023). Treatment of pulmonary hypertension with inhaled nitric oxide during orthotopic liver transplantation. Journal of Liver Transplantation, 100192.
作者:Bob Wang
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