双肺移植后延迟经皮修复治疗房间隔缺损相关肺动脉高压

肺动脉高压 (PAH) 是未修复的房间隔缺损 (ASD) 的一种罕见但严重的并发症，似乎是艾森曼格综合征成人死亡的最强预测因子之一。几十年来，心肺移植 (HLTx) 一直被认为是 ASD 相关 PAH 和右心衰竭患者的最佳最后治疗方法。尽管如此，超过 25% 的患者在手术后 1 年内死亡。此外，严重的器官短缺导致等待时间长，在此期间临床恶化或死亡的频率超过 30%。双肺移植 (DLTx) 与伴随的外科心脏缺损修复已被建议作为 ASD 相关 PAH 患者的一种有吸引力的替代方案。然而，由于接受 HLTx 或 DLTx 治疗的 ASD 相关 PAH 患者数量有限，现有的科学证据不足以确定最佳策略。

2015 年，我们开发了一种多模式策略来治疗患有严重 ASD 相关 PAH 的患者，包括 DLTx，然后在 3 至 6 个月后通过经皮 ASD 封堵术。我们选择 3-6 个月的间隔是因为 DLTx 和伴随的外科 ASD 修复会增加手术时间，并且因为我们预计在此间隔期间，肺压会正常化，右心功能会恢复，从而降低围手术期发病率。我们还在任何有临床意义的医疗事件发生后至少等待 1 个月，然后再进行 ASD 封堵。此外，DLTx 后立即关闭 ASD 可能会增加右心室前负荷，从而加重右心功能不全。在这里，我们报告了在我们机构应用的这一策略的可行性和结果。

我们回顾性地回顾了连续接受 DLTx 治疗的 ASD 相关 PAH 患者，然后在 3-6 个月后接受经皮 ASD 封堵术（2015 年至 2020 年）或 HLTx（2009 年至 2014 年）。简而言之，在 DLTx 组中，进行了移植前超声心动图和右心导管插入术（RHC）以及 ASD 大小的球囊校准，以检查 ASD 闭合的可行性。在 DLTx 后 3-6 个月进行 RHC 后，经皮关闭 ASD，以确认不存在残余肺动脉高压。使用 Amplatzer 隔膜封堵器（尺寸，16 号至 38 号）。从 ASD 闭合当天开始，患者每天常规接受 75 mg 口服乙酰水杨酸。在闭合后 1、3、6 和 12 个月进行超声心动图检查，作为我们术后方案的一部分。排除标准如下：非继发孔ASD、经皮 ASD 封堵不可行和复杂性心脏病。基线人口统计数据被描述为中位数，连续变量的第一和第三四分位数和分类变量的百分比。酌情使用Fisher精确检验或Kruskal-Wallis检验比较各组的基线特征。鉴于中位随访时间为 41 个月，我们仅使用 Kaplan-Meier 方法和对数秩检验评估移植后第一年的生存率。

2009 年至 2020 年间，21 名患者接受了 HLTx 或 DLTx 治疗 ASD 相关的 PAH。其中，4 例因非继发孔 ASD（n=2）、既往手术 ASD 闭合（n=1）或复杂性心脏病（n=1）而被排除。在纳入的 17 名患者中，10 名接受了 DLTx，然后在中位 5.5 个月后经皮 ASD 封堵，7 名接受了 HLTx。13 名患者因晚期右心衰竭、3 名危及生命的咯血和 1 名因肺动脉扩张导致冠状动脉受压而需要移植。人口统计学和术前临床和血流动力学严重程度参数在各组之间具有可比性。在原发性移植物功能障碍、术后通气时间、重症监护病房 (ICU) 透析或 3 个月死亡率方面未发现组间差异。如上所述，在 DLTx 后，术后 ECMO 的使用更为常见。DLTx组ASD封堵前所有患者的中位肺动脉压为17 mmHg，在正常范围内，移植后右心室功能明显改善。值得注意的是，ICU 住院期间的透析、院内死亡和慢性同种异体肺功能障碍仅发生在 HLTx 组，尽管差异不显着。HLTx 组的等候名单时间较短，但不显着。DLTx 加延迟经皮 ASD 闭合和 HLTx 后的 1 年生存率分别为 100% 和 67% (p=0.09)。在 41 (10-80) 个月的中位随访期间，HLTx 组中有 4 名患者死于多器官衰竭 (n=1)、支气管瘘 (n=1) 或原因不明 (n=1) 以及多系统DLTx 组的毛霉菌感染 (n=1)。随访期间没有患者出现 ASD 闭合并发症。

迄今为止，这是最大的 ASD 相关 PAH 患者队列，接受 DLTx 治疗，然后在 3 至 6 个月后经皮 ASD 闭合。我们的结果支持这种多模式顺序方法的可行性和安全性。DLTx 的早期生存率更高，院内并发症更少见，尽管在这个小型病例系列中差异没有统计学意义。除了为另一名接受者保留心脏同种异体移植物外，与 HLTx 相比，DLTx 与围手术期出血率较低有关。但是，在 DLTx 之后关闭 ASD 的最佳时间尚未达成一致。严重 PAH 患者的术前 ASD 封堵术具有使 PAH 恶化并危及生命的右心室衰竭的高风险，因此应不鼓励。已经描述了在同一手术过程中在 DLTx 之前立即关闭 ASD。这种策略虽然可行，但与肺动脉高压促进的原发性移植物功能障碍的风险较高有关。然而，术后 ECMO 可以限制原发性移植物功能障碍的风险。

在比较 HLTx 与 DLTx 与伴随的外科心脏缺损修复相关的最大队列中，通过 DLTx 和 ASD 闭合治疗的 ASD 相关 PAH 患者（n=56）比接受 HLTx 治疗的患者（n=79）具有更好的生存率。但是，未指定是否在 DLTx 之前或期间执行 ASD 关闭。有趣的是，在我们的队列中，可能是由于 DLTx 组延长了术后 ECMO 使用，两组之间的原发性移植物功能障碍率没有显着差异。在 DLTx 后几个月关闭 ASD 可使肺动脉压力正常化和右心功能恢复，正如我们在 ASD 关闭前获得的 RHC 数据所证实的那样。在这些情况下，在最近移植的患者中，经皮 ASD 闭合似乎比开放手术闭合更安全。HLTx 组中的一名患者死于多器官衰竭，但其他三种死亡原因并非特定于外科手术。

总之，我们的研究证实了用 DLTx 治疗 ASD 相关 PAH 的安全性和可行性，然后在 3-6 个月后经皮 ASD 闭合。需要对更大样本进行研究以进一步评估生存率并更好地确定经皮 ASD 闭合的最佳时机。

参考文献：

Gazengel P, Hascoët S, Amsallem M, Savale L, Montani D, Mercier O, Humbert M, Fadel E, Le Pavec J. Double-lung transplantation followed by delayed percutaneous repair for atrial septal defect-associated pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J. 2022 Jan 20;59(1):2102388. doi: 10.1183/13993003.02388-2021. PMID: 34737221.