急性心梗闭塞的右冠脉是自发夹层还是术中并发症？

右冠脉是什么情况？

病例资料

患者女性，56岁，因持续性胸痛2小时急诊入院。

2小时前患者在家中休息时出现胸痛症状，持续不缓解，主要位于心前区，呈钝痛，伴全身出汗，未服药物，无头晕、头痛、呼吸困难、恶心、呕吐、意识障碍、肢体活动障碍等，观察症状无明显减轻，拨打120求助。

入院查体：

心率62次/分，血压132/73mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

急诊心电图示下壁大量ST段抬高。

我院医师到达现场后再次复查ECG：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高。

患者诊断明确，为急性下壁ST段抬高型心肌梗死。

给予阿司匹林片300mg、替格瑞洛片180mg、瑞舒伐他汀片20mg嚼服，肝素3000U静脉推注，目前症状已较前缓解，需紧急行冠状动脉造影检查，但由于导管室占台预估约20分钟，在医护人员密切观察下等待导管室激活。

急诊冠状动脉造影

由于右侧桡动脉穿刺困难，选择股动脉穿刺成功后行冠状动脉造影。

冠状动脉呈右优势型：

LM未见明显狭窄；

LAD未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级；

LCX未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级；

RCA自近段狭窄约90%，中段100%闭塞，前向血流TIMI 0级。

治疗过程

JR 4.0指引导管到位，沿Sion导丝2.0×20mm球囊扩张3次，复查造影显示前向血流TIMI 2级，近中远段可见螺旋夹层。

球囊扩张后血流恢复2级，分支血管显影不清晰。

夹层形成原因？

导丝进入内膜下，球囊扩张导致？

指引导管紧贴斑块造影导致？

右冠脉近端植入支架。

支架释放后。

远端植入支架。

沿Sion导引导丝送微导管至RCA远段，经微导管造影证实导丝在血管真腔。于RCA近段、中段、远段各植入1枚支架。

植入支架后发现导丝无法送到血管远端。

沿Sion导引导丝送3.0×15mm非顺应性球囊至右冠脉“第二转折”处12atm扩张，造影显示球囊位于支架外，远段导丝走行在支架外。

远端支架太小，导丝无法穿过支架内到达远端。

沿BMW导丝至后降支远段，沿BMW导丝送2.5×18mm药物涂层支架至后降支近段病变处以10atm释放。

沿BMW导引导丝送2.5×15mm球囊至后降支开口，沿NS导引导丝送3.0×15mm后扩张球囊至左室后支开口，10atm对吻扩张。

再次复查造影显示支架贴壁良好，前向血流TIMI 3级，无明显残余狭窄，结束手术。

术后在CCU病房严密监护下患者症状逐渐缓解，病情逐渐稳定。

1周后复查造影，行IVUS检查：

非顺应性球囊支架内后扩张。

术者反思

病例中所犯的错误：

① 指引导管造影导致夹层。

② 支架太小，与血管直径不匹配。

③ 关键时刻导丝撤出支架。

④ 导丝进入支架下未能识别出，支架下释放支架。

⑤ 支架外后扩张。

术者体会

① 夹层时成功找到真腔。

② 及时识别出导丝、球囊、微导管位于支架外。

③ 成功把导丝进入后降支，并完成Crush。

④ 耐心Rewire及Kissing。

⑤ 完善IVUS检查，指导PCI治疗。