李敏：双上肢收缩压差（IASBPD）与冠心病的关系

在临床医师大范围的宣传和教育下，血压测量已越来越深入人心。然而，当前临床医师对于双上肢收缩压差（IASBPD）的重视程度普遍不足，有报道显示临床中仅有13%的医师坚持测量双上肢血压。实际上，已有多项研究表明IASBPD与心血管事件明显相关，因此2019年英国高血压指南明确指出高血压诊断时需测量双上肢血压，且提出IASBPD正常值应<15 mmHg。为加强临床医师对IASBPD与冠心病之间关系的了解和重视，2020年中国高血压年会暨第22届国际高血压及相关疾病学术研讨会线上会议上，北京大学第一医院心内科李敏研究生基于其所在医院的研究结果对IASBPD与冠心病的关系进行了精彩分享。

研究背景

2019年英国高血压指南明确指出，高血压诊断时需测量双上肢血压，并且提出双上肢收缩压差（IASBPD）正常值应<15 mmHg。一项关于IASBPD与心血管死亡率的meta分析显示，IASBPD≥10 mmHg或者≥15 mmHg均可增加心血管疾病的死亡率。另一项日本的临床研究提示，IASBPD≥5 mmHg与心血管事件显著相关。临床中，IASBPD升高在人群中检出率为19.6%。然而，尽管77%医师意识到应该评估双上肢血压，但在实际工作中仅有13%的医师坚持测量双上肢血压。基于此，本研究主要研究了双上肢收缩压与冠心病的关系，以此更好指导未来临床工作。

研究方法

纳入人群：研究纳入2013~2018年间同时完成冠脉造影及BaPWV两项检查的1,022名患者，其中稳定型心绞痛患者占17.8%，急性心肌梗死患者占2.8%，不稳定型患者占67.2%，共计2.3%患者为重复造影患者。

血压测量方法：血压测量应用无创疾病筛检仪BP-203RPEIII（Omron Healthcare Inc.，Kyoto，Japan）进行双上肢血压同步测量，测量一次后记录结果。IASBPD定义为同步测量的右上肢收缩压与左上肢收缩压差值的绝对值，且IASBPD≥10 mmHg定义为IASBPD升高。

心血管危险因素的测量和定义：

目前吸烟及既往有吸烟史者定义为吸烟；
高血压定义为既往有高血压病史或使用BP-203RPEIII测量的收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg（双上肢收缩压不一致时， 取较高者）；
糖尿病定义为既往有糖尿病史；
三酰甘油≥2.3 mmol/l定义为高甘油三酯血症，高密度脂蛋白胆固醇<1.0 mmol/l定义为HDL-C降低，低密度脂蛋白胆固醇≥4.1 mmol/l定义为LDL-C升高；
超重为BMI 24~28kg/m²，肥胖为BMI≥28kg/m²；有高血压病史者，调查患者是否服用降压药物，同时，调查患者是否长期口服降脂药（他汀及非他汀类）。
冠心病定义：冠心病定义为根据冠脉造影检查结果，任何一支血管狭窄度≥50%，或既往行介入治疗的患者。根据冠脉狭窄程度分类：

重复造影的患者，根据历次造影中最重的造影结果进行评价。

统计学方法：

计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；
计数资料以构成比表示，组间比较采用x2检验；
采用单因素、多因素Logistic回归分析IASBPD≥10 mmHg与冠心病的关系；
采用双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结果与讨论

纳入人群的基线资料：共纳入1,022名患者，其中IASBPD≥10 mmHg的患者有72名，IASBPD≤10 mmHg的患者有950名，患者平均年龄63.3±10.2岁，男性62.1%，高血压、糖尿病比例相当。在各基线数据中，两组仅BMI和冠心病比例具有显著差异。（表1）

表1. 基线数据

单因素回归分析结果；单因素回归分析结果显示，IASBPD≥10 mmHg确实是冠心病的危险因素［OR 2.136；95%CI：1.052~4.338；P=0.036］。此外，性别、年龄、BMI、高血压、糖尿病等冠心病的危险因素也得到了进一步证实。（表2）

表2. 单因素回归分析结果

多因素回归分析结果：进一步调整患者年龄、降压药和降脂药使用情况、性别、BMI、高血压、糖尿病、吸烟、血脂水平后进行多因素分析，结果表明IASBPD≥10 mmHg与冠心病显著相关［OR 2.213；95%CI：1.086~4.509；P=0.029］。（表3）

表3. 多因素回归分析结果

目前关于IASBPD升高与冠心病相关的确切机制尚不明确。既往有研究报道显示：IASBPD与动脉粥样硬化相关以及左心室质量指数相关（P=0.047）；IASBPD会导致血管僵硬度增加；双上肢血压差与颈动脉内中膜厚度（IMT）独立相关；双上肢血压差≥10 mmHg与踝臂血压指数（ABI）<0.9和高的脉搏波传导速度（PWV）值独立相关。因此，IASBPD升高可能通过动脉粥样硬化、影响心脏功能等多种机制从而导致冠心病发生。
IASBPD不同差值与冠心病的回归分析：一项日本研究表明，IASBPD预测心血管事件的最佳分界值为5 mmHg。因此，本研究对IASBPD≥5 mmHg、≥10 mmHg、≥15 mmHg三组人群进行了回归分析，结果显示该三组人群均与冠心病显著相关，且随着IASBPD的增大，冠心病的风险也进一步增加。（表4）

表4. IASBPD越大冠心病的风险越大

IASBPD升高与冠脉病变严重程度的关系：进一步回归分析显示，IASBPD升高与冠脉病变严重程度显著相关［OR 1.950；95%CI：1.220~3.117；P=0.005］。（表5）

表5. IASBPD升高与冠脉病变的严重程度显著相关

当前相关机制也并不是非常明确，只是有研究表明IASBPD是2型糖尿病患者亚临床动脉粥样硬化的诊断指标，且IASBPD可能大部分发生在锁骨下动脉粥样硬化的患者中。因此，间接推断IASBPD升高可能将增加冠脉病变的严重程度。

亚组分析：进一步进行了亚组分析，亚组主要包括年龄、性别、BMI、高血压、糖尿病、吸烟及血脂水平。研究显示，在这些特殊人群中IASBPD与冠心病无相关性。然而，在既往有研究表明上述部分特殊人群IASBPD与冠心病具有相关性：一项源自我国上海的研究纳入≥65岁的老年人共1,528名，结果显示IASBPD在老年人中是心血管疾病的危险因素之一；在糖尿病人群中，也有研究表明IASBPD升高是2型糖尿病患者亚临床动脉粥样硬化的诊断指标；在高血压患者中，一项英国的研究发现IASBPD≥10 mmHg者死亡的风险为3.6（95%CI 2.0~6.5）。（表6）

表6. 亚组分析结果

尽管本研究未得出上述特殊人群IASBPD与冠心病的显著相关性，但可以看到各组OR值均＞1，说明IASBPD升高确实是冠心病的危险因素。值得注意的是，在这些低风险的患者中（比如无糖尿病或高血压患者）也可看到其OR值＞1，推测IASBPD升高可能与冠心病独立相关。

研究局限性

本研究为一项回顾性研究，故无法进一步明确IASBPD升高与冠心病之间的因果关系；且纳入的患者均为具有冠脉造影及BaPWV两项检查结果的患者，可能具有一定的选择偏倚。此外，血压测量选用的是无创血压测量，尽管期间采用的是同步测量方法，但因仅测量一次，可能血压数据存在一定的误差。

总 结

双上肢收缩压差（IASBPD）升高可能是冠心病的危险因素，并且与冠脉病变严重程度相关，且伴随IASBPD增加，其与冠心病相关性也逐渐增加。然而，目前关于IASBPD与心血管疾病的研究较少，且相关IASBPD与冠心病之间关系的研究未能确切的阐述IASBPD与冠心病之间关系的机制。未来仍需更多相关的研究，从而更加深入了解IASBPD对冠状动脉及外周血管的影响。