曾和松教授：从统一性看PAAD，《2024 ESC外周动脉和主动脉疾病管理指南》要点速递 | ESC 2024

2024年8月30日下午，欧洲心脏病学会年会（ESC 2024）重磅公布了4部心血管相关疾病最新临床实践指南。中国医学论坛报社特邀华中科技大学同济医学院附属同济医院心血管内科曾和松教授团队，针对《2024 ESC外周动脉和主动脉疾病管理指南》（以下简称《指南》）进行要点梳理和解读。

《指南》最重要亮点

该《指南》最重要的亮点是首次将主动脉疾病和外周动脉疾病合并在一起，旨在为整个动脉疾病管理提供一致的标准化建议。另外，在原有指南的基础上进行了新的推荐，同时更新了部分原有的推荐意见。

《指南》制定的背景

外周动脉和主动脉疾病（PAAD）发病率逐年上升，显著增加心血管疾病的患病率和死亡率。因此，强化预防性策略迫在眉睫。然而，与冠状动脉疾病相比较，PAAD相关患者的临床诊断和治疗不足。PAAD相关的危险因素经常合并存在，需要多学科团队共同决策，制定相应的治疗方案。PAAD的预后取决于早期诊断，早期治疗。

新《指南》是在《2014年主动脉疾病指南》和《2017年外周动脉疾病指南》的基础上进行全方位的更新。新《指南》指出，外周动脉与主动脉是同一动脉系统的组成部分，强调主动脉疾病与外周动脉疾病之间的相互联系。首次将主动脉疾病和外周动脉疾病合并在一个指南里面进行论述，并做出相应的临床推荐；旨在为整个动脉疾病管理提供一致的标准化建议，以确保患者在不同血管状况下可进行连贯、协调的治疗和护理，减少碎片化治疗，改善整体治疗效果。

《指南》特别强调两个管理原则

在PAAD管理中，《指南》特别强调以下两个方面的原则：

一是让患者参与共同决策，探索治疗⽅案，评估患者接受治疗方案的价值，并共同做出决定。

二是强调多学科协作，这一点在专家临床经验丰富，病人数量大，复杂手术多的PAAD中心尤为重要，这些中心提供多种持续的临床服务，包括诊断、治疗计划、微创手术、开放手术、术后和⻔诊管理，可以进行PAAD相关研究与创新（图1）。

《指南》新的临床推荐

1. 在管理PAAD时，建议对整个动脉循环的结构和功能进行全面评估（Ⅰ，B）。

2. 针对外周动脉疾病筛查的推荐意见

① 对于腹主动脉瘤（AAA）患者，应考虑使用多普勒超声（DUS）进行股腘动脉瘤筛查（Ⅱa，C）。

② 对于需要经股动脉介入治疗的患者，可以考虑筛查髂股动脉疾病（Ⅱb，C）。

③  对于有两个或多个心血管危险因素的患者，可以考虑筛查无症状颈动脉（CS）狭窄（Ⅱb，C）。

3. 针对腹主动脉瘤筛查的推荐意见

对于有症状/无症状的PAD患者，应考虑应用DUS机会性筛查是否存在腹主动脉瘤（Ⅱa，B）。

4. PAAD患者降脂治疗的推荐意见

① 对于动脉粥样硬化性PAAD患者，建议进行降脂治疗（Ⅰ，A）。

② 建议动脉粥样硬化性PAAD患者的最终LDL-C目标为<1.4 mmol/L（55 mg/dl），且LDL-C比基线降低50%以上（Ⅰ，A）。

③ 如果最大耐受他汀类药物和依折麦布未达到目标LDL-C水平，建议动脉粥样硬化性PAAD患者使用PCSK9抑制剂进行治疗，以达到目标值（Ⅰ，A）。

④ 如果未达到目标LDL-C水平，则应在动脉粥样硬化性PAAD患者中联合使用他汀类药物和依折麦布，以达到给定的目标值（Ⅰ，A）。

⑤ 对于患有动脉粥样硬化性PAAD的他汀类不耐受患者，具有高CV风险，在依折麦布治疗中未达到LDL-C目标，建议单独或与PCSK9抑制剂联合使用贝派地酸（Ⅰ，A）。

⑥ 应考虑使用他汀类药物来减少腹主动脉瘤的生长和破裂（Ⅱa，B）。

⑦ 可以考虑使用他汀类药物来减少胸主动脉瘤的生长和破裂（Ⅱb，B）。

5. 外周动脉疾病患者运动治疗的建议

① 对于有症状的外周动脉疾病患者，建议使用有指导的运动训练（Ⅰ，A）。

② 对于那些接受血管内血运重建的患者，建议将有指导的运动训练作为辅助治疗（Ⅰ，A)。

6. 外周动脉疾病患者抗血栓治疗建议

① 对于PAD和高缺血风险以及非高出血风险的患者，应考虑利伐沙班（2.5 mg b.i.d.）和阿司匹林（100 mg q.d.）联合治疗（Ⅱa，A）。

② 对于下肢血运重建术后的外周动脉疾病和非高出血风险的患者，应考虑利伐沙班（2.5 mg b.i.d.）和阿司匹林（100 mg q.d.）联合治疗（Ⅱa，B）。

7. 无症状和有症状外周动脉疾病的介入治疗建议

① 对于有症状的外周动脉疾病患者，在经过3个月的优化药物治疗和运动治疗后，建议进行外周动脉疾病相关的生活质量评估（I，B）。

② 建议根据病变解剖位置、病变形态和一般患者状况调整血运重建方案的模式和类型（Ⅰ，C）。

③ 对于外周动脉疾病患者，如果仅仅是为了防止进展为慢性肢体威胁性缺血（CLTI），则不建议进行血运重建（Ⅲ，B）。

④ 对于无症状外周动脉疾病患者，不建议进行血运重建（Ⅲ，C）。

8. 症状性外周动脉疾病介入治疗的建议

① 在股腘病变中，药物洗脱（球囊/支架）治疗应被视为首选策略（Ⅱa， A）。

② 在股腘病变中，如果需要血运重建，当自体静脉[如大隐静脉（GSV）]可用于低手术风险的患者时，应考虑采用开放式手术方法（Ⅱa，A）。

9. 慢性肢体威胁性缺血的介入治疗建议

① 对于CLTI的患者，建议尽快进行血运重建（Ⅰ，B）。

② 在CLTI患者中，建议使用自体静脉作为腹股沟下旁路搭桥手术的首选替代血管（Ⅰ，B）。

③ 在多节段血管疾病中，建议在治疗下游病变时消除流入梗阻病变（Ⅰ，C）。

10. 锁骨下动脉狭窄的治疗建议

① 建议所有PAAD患者测量双侧手臂血压(Ⅰ，A）。

② 尽管长期预后相似，由于并发症发生率较低，可能更多选择腔内血运重建技术而不是外科手术（Ⅱb，B）。

③ 不建议对动脉粥样硬化性锁骨下动脉疾病患者进行常规血运重建(Ⅲ，C）。

11. 内脏动脉狭窄患者的建议

① 对于急性或慢性肠系膜缺血患者，建议由血管介入治疗团队进行评估综合评估（Ⅰ，C）。

② 不建议对无症状动脉粥样硬化性内脏动脉狭窄进行血管重建（Ⅲ，C）。

12. 与三叶瓣主动脉瓣相关的主动脉根部和升主动脉扩张手术建议

① 对于可以接受外科手术的管状升主动脉扩张患者，预测风险比较低，应考虑在最大直径>52 mm时进行升主动脉置换术（Ⅱa，B）。

② 在接受三叶瓣主动脉瓣疾病手术的患者中，如果主动脉根部或升主动脉同时扩张，且预测手术风险较低，在最大直径≥45 mm时可考虑进行升主动脉或根部置换术，在直径≥50 mm应考虑外科手术（Ⅱa，B）。

③ 当没有其他口服抗凝药的基线适应证时，应在保留瓣膜的主动脉手术后的前3个月考虑使用低剂量的阿司匹林（75~100 mg/天）（Ⅱa，C）。

13. 主动脉弓动脉瘤手术建议

① 对于主动脉弓动脉瘤手术风险低或中等且不能排除主动脉原因引起的复发胸痛的患者，建议进行主动脉弓开放式手术置换主动脉弓（Ⅰ，C）。

② 在接受主动脉弓动脉瘤开放式手术修复的患者中，如果动脉瘤疾病延伸到近端降主动脉，应考虑进行象鼻或冷冻象鼻手术（Ⅱa，C）。

14. 主动脉瘤治疗后的随访建议

① 胸主动脉开放性修复后，建议在1个月内进行心血管CT（CCT）检查，然后在术后前2年每年进行CCT随访，如果发现稳定，建议此后每5年进行一次CCT检查随访（Ⅰ，B）。

15. 主动脉综合征治疗后的诊断性检查

① 对于疑似急性主动脉综合征（AAS）的患者，建议将颈部至骨盆的CCT作为首选影像学检查，因为CT广泛可用、准确，并可提供有关撕裂入口、延伸和可能并发症（灌注不良、扩张或破裂）等信息（Ⅰ，C）。

② 对于疑似AAS患者，建议进行经食管超声心动图检查（TOE）以指导围手术期管理并检测并发症（Ⅰ，C）。

原有指南的基础上的更新（部分）

该指南在原有指南的基础上进行了相应的更新（部分）。

1.  外周和主动脉疾病患者的抗高血压治疗建议

① 对于患有PAAD和高血压的患者，如果耐受，建议收缩压目标由小于140/90 mmHg更新为收缩压为120~129 mmHg（Ⅰ，A）。

② 无论血压水平如何，在没有禁忌证的情况下，所有外周动脉疾病患者都可以考虑使用ACEI/ARB，推荐级别由Ⅱa，B更新为Ⅱb，B。

2. 内脏动脉狭窄患者的建议

对于因肠系膜上动脉急性闭塞引起的急性肠系膜缺血患者，建议进行血管内血运重建，推荐级别由Ⅱa，B更新为Ⅰ，B。

3. 三叶瓣主动脉瓣相关的主动脉根部和升主动脉扩张的手术建议

建议对三叶瓣主动脉瓣伴有主动脉根部或升主动脉扩张且最大直径≥55 mm的患者进行外科手术推荐级别由Ⅱa，C更新为Ⅰ，B。

4.  主动脉壁内血肿的管理建议

在复杂的B型主动脉壁内血肿（IMH）中，建议使用胸主动脉瘤腔内修复术（TEVAR），推荐级别由Ⅱa，C更新为Ⅰ，C。

5. 穿透性动脉粥样硬化性溃疡的治疗建议

① 对于A型穿透性动脉粥样硬化性溃疡（PAU），建议进行手术，推荐级别由Ⅱa，C更新为Ⅰ，C。

② 对于复杂的B型PAU，建议进行血管内治疗，推荐级别由Ⅱa，C更新为Ⅰ，C。

6. 创伤性主动脉的建议

① 对于具有合适解剖结构需要干预的创伤性主动脉损伤病例，建议使用TEVAR而不是开放手术，推荐级别由Ⅱa，C更新为Ⅰ，A。

7. 多血管疾病和外周动脉疾病合并心脏病的筛查和管理建议

对于在过去6个月内未进行颈动脉血运重建的短暂性脑缺血发作（TIA）/卒中患者，拟行冠状动脉旁路移植术的稳定患者应考虑应用多普勒超声评估颈动脉，推荐级别由Ⅰ，B更新为Ⅱa，B。

总结

该《指南》主要针对动脉粥样硬化性主动脉疾病进行了临床推荐，同时也对一些遗传性疾病所致的主动脉疾病进行了指南的推荐和更新。新发布的《指南》特别强调，女性通常会出现非典型或无症状的疾病，在筛查期间需要特别关注。

另外，新发布的《指南》特别强调PAAD是一种慢性疾病，需要早期筛查、综合管理以及终身随访。在对慢性PAAD进行干预之前，运动及生活方式的改变至关重要。