病例分析:挑战心电图----医生,我又奔马律了!
2018-02-06 沿若 医学论坛网心血管
一名70岁的男性患者,有慢阻肺病史,最近病情恶化了。患者主诉呼吸困难和心悸。他没有心脏病史,但曾经有过短暂的心悸症状,未做相关诊疗。行12导联心电图检查,结果如下:
一名70岁的男性患者,有慢阻肺病史,最近病情恶化了。患者主诉呼吸困难和心悸。他没有心脏病史,但曾经有过短暂的心悸症状,未做相关诊疗。行12导联心电图检查,结果如下:
分析
节奏不规则,没有规律的P波。平均速率为174拍/分。QRS波群持续时间正常(0.08秒),形态正常。有三种不规则的室上性心律:窦性心律失常(一个P波形态和稳定的PR间期);多源性房性心律,速率< 100拍/分;或多源性房性心动过速,以> 100拍/分(至少三种不同的P波形态和PR间隔,P波也不占主导作用)和心房纤颤,前面无规律P波。
这是房颤的表现。标出的几个间期增加(0.12秒)的QRS波群好像是右束支阻滞形态的表现,在V1(←)导联呈现RSR'形态表现,和V5(→)导联呈现宽S波形态。这些QRS波群不是由于速率畸变的结果,因为存在与速率改变无关的短或更短的RR间期。在一个异常的QRS波群之前,一个长RR间期(┌┐)突然跟随一个短RR间期(└┘)。
由此判断,这是Ashman现象,不是希氏束(His-Purkinje)传导异常的结果,而是正常速率变化于His-Purkinje不应期的结果。当心率较慢时(较长的RR间期),His-Purkinje不应期延长;然而,随着心率的加快(短的RR间期),His-Purkinje的不应期缩短了。当心率突然发生变化时,从慢(长RR间期)到快(短RR间期),His-Purkinje不应期不能立即适应或改变,因此有一个或数个QRS波群变形。这种差传几乎总是变现为右束支传导阻滞,可能是因为右束支的不应期比左束支稍微长一点。
答案是心房颤动与快速心室反应。这就是所谓的阿什曼现象。
作者:沿若
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