ACC 2018：达比加群对非心脏手术后合并心肌损伤患者的保护作用得到证实

2018-03-12 天津医科大学总医院刘文楠杨清蔡衡中国医学论坛报今日循环

美国当地时间3月11日，MANAGE研究结果发布。既往研究发现，非心脏手术后合并心肌损伤患者（MINS），其心血管不良事件发生风险很高，MANAGE研究表明，与安慰剂组相比，达比加群110 mg，一日2次，可显著降低MINS患者的主要心血管不良事件风险，同时不增加大出血风险，介绍如下。

美国当地时间3月11日，MANAGE研究结果发布。既往研究发现，非心脏手术后合并心肌损伤患者（MINS），其心血管不良事件发生风险很高，MANAGE研究表明，与安慰剂组相比，达比加群110 mg，一日2次，可显著降低MINS患者的主要心血管不良事件风险，同时不增加大出血风险，介绍如下。

MANAGE研究

研究设计

该研究为国际多中心随机对照双盲临床研究，共纳入19个国家1754名平均年龄为70岁的MINS患者。

研究采用2×2析因设计，比较了达比加群110mg Bid与安慰剂、奥美拉唑20mg/天与安慰剂对MINS患者心血管不良事件和出血风险的影响。

该研究的随访时间为4个月至2年不等。在研究中鼓励医生为患者处方阿司匹林和他汀药物治疗。

研究的主要有效性终点是主要心血管不良事件，主要安全性终点是危及生命的出血、大出血以及严重的脏器出血事件。

研究结果

经过平均时间16个月的随访，达比加群110 mg Bid治疗组的心血管不良事件发生率显著低于安慰剂组（11.1%VS.15.2%，HR=0.72，p=0.012），这意味着达比加群110mg Bid治疗使MINS患者主要心血管不良事件风险降低了28%。

图1 主要研究结果

进一步分析发现：达比加群110mg Bid治疗使血管性疾病死亡风险降低了20%，心肌梗死风险降低了20%，截肢的风险降低了30%，而静脉血栓的风险降低了53%。

与安慰剂组比较，达比加群110mg Bid治疗并未增加MINS患者危及生命的出血、大出血以及严重脏器出血事件的发生风险（3%vs.4%，p=0.79），仅仅增加了下消化道出血和小出血事件的风险。同时研究发现口服奥美拉唑20mg/天对达比加群110mg Bid治疗MINS的有效性（p=0.79）和安全性（p=0.37）均没有显著性影响。

图2 主要研究结果

值得注意的是，尽管98.9%的患者完成了随访，但其中有45.3%的达比加群治疗组患者并未坚持用药，最主要的停药原因是患者意愿，这部分患者中有14%出现了主要并发症（心肌梗死、卒中或者出血）。

结论

与安慰剂组相比，达比加群110mg Bid可以显著降低非心脏手术后合并心肌损伤患者（MINS）的主要心血管不良事件风险，同时不增加大出血风险。

天津医科大学总医院蔡衡主任点评

MINS往往容易被忽略，但每年有接近800万人发生MINS，检测血液中的高敏肌钙蛋白T有助于MINS的早期识别。

MINS显著增加患者不良预后的风险，有数据表明MINS在术后最初30天内的死亡率高达1/4。因此非心脏手术后心肌损伤的预防和治疗尤为重要。

MANAGE研究是首个针对达比加群对MINS保护的大规模临床研究，采用2×2析因设计，该研究证实：达比加群110mg Bid可以显著降低MINS患者的主要心血管不良事件（包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、截肢、静脉血栓等）风险，同时不增加大出血风险，但增加了下消化道出血和小出血事件的风险。

因此从总体人群而言，达比加群110mg Bid对MINS患者而言获益远大于风险，但在具体的临床实践中还需要针对患者的个体情况（出血风险、营养状况等）做合理选择。同时针对MINS这一高危人群，仍然需要更多的临床研究加以关注，以期提供更多治疗选择，改善患者总体预后。

作者：天津医科大学总医院刘文楠杨清蔡衡

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