抑郁症复发率高达85%！JAMA：对抗抑郁的3大关键问题

抑郁症（MDD）是抑郁障碍最常见的类型，已成为全球不同国家伤残调整生命年十大病因中最主要的原因。有研究显示，中国人群抑郁症现患病率为1.6%，终生患病率为3.3%。在美国，男性抑郁症年患病率约为7%，女性约为10.4%。抑郁症的治疗目标是尽可能早期诊断、及时规范治疗、控制症状、提高临床治愈率、最大限度减少病残率和自杀率，防止复发。全病程治疗，个体化治疗和单一、足量、足疗程用药是整体治疗策略。考虑到抑郁症复发率高达50%~85%，且50%的患者复发是在疾病发生后的两年，因此抑郁症的有效治疗是非常重要的。

近期，《美国医学会杂志》（JAMA）发表关于成人抑郁症管理的综述，本文结合该综述与《抑郁症基层诊疗指南（2021年）》，着重向读者介绍抑郁症前沿治疗进展。

截图来源：JAMA

抑郁症一线治疗策略

抑郁症一线治疗策略包括心理治疗、抗抑郁药或二者联合治疗。对于抑郁症的一线治疗策略主要取决于患者病情严重程度、患者对治疗方式的接受度等。

常用的心理干预措施包括：认知治疗或认知行为治疗、行为激活、人际心理治疗、问题-解决治疗、短期动力心理学治疗、基于正念的疗法等，既往随机临床试验已证明了这些特定的心理干预具有一定疗效。既往临床试验同样证明了常用抗抑郁药的疗效，如选择性5‑羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs，如西酞普兰、艾司西酞普兰、舍曲林等），5‑羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs，如文拉法辛、度洛西汀等），去甲肾上腺素能和特异性5‑羟色胺能抗抑郁剂（NaSSA，如米氮平），三环（TCAs，如阿米替林、氯米帕明等）和四环类抗抑郁药（如马普替林），单胺氧化酶抑制剂（MAOIs，如异烟肼）等。

心理干预和抗抑郁药疗效如何？

从既往研究来看，心理干预和药物治疗同样有效，且二者结合的效果优于单独治疗，特别是在较为严重和慢性抑郁症患者中。

• 对于轻度抑郁患者[患者健康问卷抑郁自评量表（PHQ‑9）评分＜10分]而言，心理治疗可获得中等程度的益处，采用心理干预的疗效与药物治疗相当，通常无需使用抗抑郁药治疗。一般来说，支持性心理治疗可适用于所有就诊对象，可单独或与药物治疗联用，用于治疗各类抑郁症。通过倾听、安慰、解释、指导和鼓励等方法，可以帮助患者正确认识和对待自身疾病，让患者主动配合治疗。一项纳入331项临床随机试验的荟萃分析发现，相比于无心理干预的常规护理措施，特定的心理干预具有中等疗效。此外，运动疗法、数字疗法等或也有助于病情改善。

• 对于中度抑郁患者（PHQ‑9评分10~14分），多推荐使用抗抑郁药或特定心理干预作为一线治疗策略，且更推荐联合用药策略。

• 对于中重度或重度抑郁患者（PHQ‑9评分≥15分），单纯采用支持性心理干预并不够，建议采用药物治疗与心理干预联合策略。

特别需要说明的是，简短的建议或自我护理并不能等同于有效的心理治疗，也不适用于中度及以上的抑郁症患者。

哪种抗抑郁药效果更好？

整体而言，常用的抗抑郁药具有相似的临床疗效，但患者对不同药物的耐受性和可接受性并不相同。TCAs和四环类抗抑郁药、MAOIs属于传统的第一代抗抑郁药物，SSRIs、SNRIs，NaSSA均为新型抗抑郁药，以SSRIs尤为常用。一项纳入522项临床随机试验的系统综述和网络荟萃分析报告显示，西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀、舍曲林、伏硫西汀因不良反应而停药的概率比其他抗抑郁药更低。对比21种常用抗抑郁药后，研究人员发现，艾司西酞普兰和舍曲林在疗效和患者可接受性方面均表现更好。

抗抑郁药的给药剂量多从标准剂量的1/3或1/2开始，在1~2周的治疗时间内分段逐步增加剂量至最低标准剂量。至于采用更高剂量的抗抑郁药是否可带来更好的治疗效果，目前临床证据尚不明确。有研究认为在标准剂量范围内，更大剂量的SSRIs可更大程度改善患者症状，但后续又有大型荟萃分析发现，大剂量抗抑郁药并不会增加药效，且还可能增加不良反应发生率。因此，治疗中的医患沟通、患者早期治疗依从性、监测症状改善、调整用药剂量、及时处理用药不良反应、定期随访直到患者抑郁症状缓解或达到满意治疗效果，是临床医生需要关注和考虑的问题。

抑郁症二线治疗策略

超过半数的患者在采取抗抑郁药和/或心理治疗后，病情并未出现显著改善。有研究显示，对社区患者开展的抑郁症治疗中，仅有40%~45%的患者在一线治疗后的第2~3个月内可起效，这提示我们可能存在治疗不充分的问题。虽然心理干预联合药物治疗被推荐为一线治疗策略，但仍有不少患者可能仅接受了一种治疗措施。相关研究表明，在初始单独心理干预或药物治疗的无效的患者中，约有1/3~1/2的患者在增加了心理治疗、药物治疗+心理治疗、更换抗抑郁药或增加第二种抗抑郁药后，治疗反应较好。

在更换药物的选择方面，现有证据并未证明，相比于更换为同类别其他药物，更换为不同类别的抗抑郁药效果会更好。网络荟萃分析发现，二线替代疗法的治疗效果类似，但与最初治疗选择的方案可能有关。

通常，在标准推荐治疗剂量范围内治疗4周后，患者病情无任何改善，则需要考虑二线治疗策略。若最初仅采用心理干预，治疗无效后可考虑增加药物治疗；若最初仅采用药物治疗，可以考虑增加心理干预、改变药物或增加第二种治疗药物。对于因药物不良反应而停止初始抗抑郁治疗的患者，可以考虑选择特异性心理干预或是不太可能产生类似不良反应的其他替代药物。对于初始合理使用抗抑郁药物且持续用药一段时间后无反应的患者，可考虑增加特异性心理干预、改用其他替代抗抑郁药物或使用第二种抗抑郁药物或非抗抑郁药物进行强化治疗。

若二线治疗仍无效，建议患者到精神专科或专业精神卫生中心进行咨询。

抑郁症三线治疗策略和预后

三线治疗策略包括二线替代药物、经颅磁刺激、艾司氯胺酮鼻喷剂、电休克治疗等。对于首次抑郁发作且治疗期间初始药物起效至少6个月的患者，可以在2~3个月的时间内逐渐减药，直至停药。一线心理干预效果良好的患者，临床医生可逐渐减少随访次数，在4~6个月内停止治疗也是合理的。特别需要说明的是，临床医生在考虑减药、停药或停止心理干预时，都应将复发风险考虑在内，以及制定治疗结束后的随访计划。

复发性或慢性抑郁的患者、治疗前病情加重或需要二线治疗的患者，建议治疗应持续数年或更长时间，并根据患者的病情制定个体化的减药计划。需要注意的是，约有20%的患者在突然停药或快速减药时，可能出现流感样症状、精神症状及神经系统症状（如焦虑、激越、失眠、恶心、呕吐等），临床称为“撤药综合征”。几乎所有种类的抗抑郁药在减药或停药时，都可能发生撤药综合征，其发生与使用药物时间较长、药物半衰期较短有关，部分半衰期较短的药物在14天内或更短的时间内逐渐减药时，撤药综合征的发生率可≥50%。临床上可能会将撤药综合征误诊为病情复发，需要仔细判断和鉴别。

抑郁症治疗临床实践

事实上，由于临床实践的不确定性和众多影响因素的作用，抑郁症的实际治疗情况往往达不到指南建议的标准。通过有计划的随访、系统监测患者病情变化、增加患者治疗依从性，并根据循证医学证据调整或加强实际情况与指南标准之间的差距，是需要持续努力的方向。

有荟萃分析发现，加强初级临床保健中医生和精神科医生之间的协作，引入专业的护理管理人员，促进系统性随访工作的开展，可提高患者治疗响应率（60%~65% vs. 40%~45%）。此外，远程医疗随访也可能是有效的措施之一。

小结

抑郁症是常见的临床疾病之一，目前有20多种抗抑郁药可作为一线治疗策略，药物治疗结合心理干预的效果更佳。在标准推荐治疗剂量范围内治疗4周后，患者病情无任何改善，则需要考虑二线治疗策略，若能辅以合理的随访和病情监测，则有助于提高疾病“治愈”的可能性。

参考资料

[1] Simon GE, Moise N, Mohr DC. Management of Depression in Adults: A Review. JAMA. Published online June 10, 2024. doi:10.1001/jama.2024.5756

[2]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,中华医学会精神医学分会抑郁障碍协作组,中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会,神经系统疾病基层诊疗指南编写专家组.抑郁症基层诊疗指南（2021年）[J].中华全科医师杂志,2021,20(12):1249-1260.DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20211020-00778.