王建安教授：从房颤患者的卒中预防，看LAAC的未来发展

在我国人口老龄化进程不断加速的今天，心脑血管疾病发病率的上升趋势给社会及家庭带来了沉重负担；房颤作为临床中最常见的心律失常，大大增加了患者罹患卒中的几率，而左心耳封堵术（LAAC）作为一种行之有效的房颤卒中防治方式，为广大房颤患者提供了全新的选择。近日，《门诊》特邀浙江大学医学院附属第二医院党委书记王建安教授结合当前国内LAAC开展现状，畅谈LAAC的未来发展方向。

房颤患者的卒中预防是心内科临床医师普遍关注的热点话题；请问目前临床中房颤患者的卒中预防面临怎样的挑战？LAAC作为一种新兴技术为广大临床医师带来了怎样的解决方案？

王建安教授：房颤发病率及患病率在全球范围内始终居高不下，相关流行病学研究显示，75岁以上人群中，房颤患病率高达10%以上。多项研究结果均表明房颤与年龄密切相关。在老龄化进程不断加快的今天，我国房颤患者数量也在急剧上升；动脉系统栓塞作为房颤最主要的危害，也是引起缺血性卒中的主要原因之一，给我国人民的身心健康造成了极大损害，同时也带来了沉重的医疗负担。《健康中国行动（2019—2030年）》中指出，房颤是引发缺血性脑卒中的重要病因，建议房颤患者遵医嘱采用抗凝治疗。

在房颤患者的抗凝治疗方面，传统抗凝药华法林显示了良好的临床效果，但华法林存在一定的出血风险，且需要长期监测INR，为患者坚持长期抗凝带来了不便；新型口服抗凝药（NOAC）虽然具有优异的疗效，然而较高的出血风险及昂贵的价格亦是无法回避的问题。而且，当前我国房颤患者抗凝治疗依从性普遍较低，抗凝治疗质量普遍低于欧美患者，超半数患者存在抗凝不足的现象。中国房颤注册登记研究最新结果显示，在CHA2DS2-VASc评分≥2分，即需要应用抗凝药物的患者中，约22%的患者未接受抗凝治疗。抗凝治疗的不规范和患者较低的治疗依从性，为房颤患者预防卒中带来了极大挑战。

左心耳封堵术（LAAC）的出现打破了这一僵局，作为预防非瓣膜性房颤（NVAF）患者卒中事件的一项新兴技术，左心耳封堵术的安全性及有效性已得到了临床认可。PROTECT-AF研究与PREVAIL研究的五年随访结果显示，相较于华法林，LAAC在预防NVAF患者卒中方面具有一定优势。PRAGUE-17研究结果则显示，在卒中高风险NVAF患者中，LAAC在预防心脑血管事件方面不劣于NOAC。EWOLUTION注册研究以及NCDR注册研究结果的发布，进一步证明了LAAC可有效降低NVAF患者卒中事件发生率，可有效替代长期药物抗凝治疗。基于充足的循证证据，国内外相关指南及专家共识均明确推荐和建议LAAC用于NVAF患者的卒中预防，为广大具有高卒中风险且存在长期抗凝禁忌的房颤患者带来了新的希望。

随着循证证据的不断积累，越来越多临床医师意识到LAAC为广大房颤患者带来的临床获益；您认为心内科医师若想学习该技术应具备怎样的素质？冠脉介入医师在学习该技术时将面临哪些问题？

王建安教授：当前左心耳封堵技术主要由电生理医师开展，但LAAC作为一项可有效预防缺血性卒中的新兴技术，应被更多的心内科医师了解，并应用到临床工作中。LAAC操作技术较为简单，具有冠脉介入、房颤消融、先天性心脏病介入封堵治疗丰富经验的临床医师可较为容易掌握，且成功率也将随着手术经验的积累而不断增加。但须注意的是，初学者仍需进行系统培训，重新学习LAAC技术；成功开展10例以上左心耳封堵术，可以作为一个独立的左心耳封堵术者的考核依据。

对于当前侧重冠脉介入的临床医师而言，学习过程中最大的挑战便是经房间隔穿刺和超声心动图的识别，熟悉心脏解剖结构、左心耳与左上肺静脉之间的关系以及左心耳解剖的正常或变异形态，若能快速掌握相关解剖结构和术式，必将大大提高手术安全性，更好地独立开展左心耳封堵术。至于左心耳封堵术中所必需的经食道超声医师以及麻醉医师，需定期固定人员开展手术培训与配合。因此，左心耳封堵术的开展，将带动院内各科室的共同发展，提高院内整体医疗水平。

如何为房颤合并冠心病患者制定合理的药物治疗方案始终是临床工作中的难点，您认为LAAC的出现为此类患者的治疗策略提供了怎样的改变？对未来的临床治疗具有怎样的指导意义？

王建安教授：相关流行病学研究结果显示，房颤患者中约40%合并有冠心病，且此类患者的预后并不乐观，针对房颤合并冠心病患者的抗凝抗栓管理始终是心内科医师面临的巨大挑战。对于合并有房颤的冠心病患者而言，抗血小板治疗与抗凝治疗不可相互替代，但抗凝药物与抗血小板药物的联合应用却显著增加患者出血风险，目前尚无一种行之有效的药物治疗方案，在保证缺血获益的同时，不增加出血风险。

LAAC的出现为房颤合并冠心病患者的治疗提供了全新的解决方案，现有研究已证实LAAC可作为非瓣膜性房颤患者抗凝治疗的替代方案，在有效减少缺血性卒中事件发生率的同时，一劳永逸的解决非瓣膜性房颤患者抗凝治疗带来的出血风险。其次，多项临床研究及EWOLUTION真实世界研究结果均显示，对于存在抗凝禁忌的房颤患者，LAAC术后使用DAPT可有效预防器械相关血栓（DRT）事件，且对合并冠心病的房颤患者，PCI联合LAAC并不增加手术风险，LAAC术后双抗治疗较传统方案可显著减少出血事件，并不增加卒中风险。因此，在临床工作中，冠脉医师同样应关注房颤的治疗，重视LAAC为患者带来的临床获益，并根据患者实际情况，合理选择LAAC或PCI联合LAAC技术。在当前国家冠脉支架带量采购的利好政策下，患者经济负担明显下降，可兼顾更多先进的治疗方案，为冠心病合并房颤患者的治疗提供更好的预后。

在介入治疗技术飞速发展的今天，您如何看待左心耳封堵技术未来在我国的发展趋势？如何更合理的把握患者适应症？

王建安教授：由于老龄化进程的不断加速，我国房颤患者的数量必将越来越多，如何进行有效的筛查及卒中事件的预防，将是未来所有心内科医师深度关注的重大课题。LAAC作为一项可有效预防非瓣膜性房颤患者发生卒中事件的新兴技术，值得所有心内科医师学习，并应用到临床中去。但须注意的是，在广泛应用的同时，要严格把握患者适应症，对于不能耐受抗凝药物治疗或长期抗凝药物治疗出现出血等副作用、不愿服用抗凝药或抗凝治疗依从性差、具有高卒中风险的患者，推荐进行左心耳封堵治疗；符合PARTS原则（高出血风险的患者；房颤消融失败/多次复发以及左房偏大的患者；血液透析/肾功能不全不适合NOAC的患者；心耳解剖形态易导致血液滞留/血栓形成的患者；有卒中史/颅内出血史的患者）的五类患者同样也是左心耳封堵获益的最佳患者群体。
除此之外，临床工作中如果发现患者在充分抗凝且依从性较好的情况下，依然存在缺血事件，建议行LAAC预防心源性卒中事件的发生；对于部分年轻患者，考虑到患者生活质量以及抗凝治疗潜在的出血风险，也可采用LAAC治疗预防房颤所引发的卒中。

未来，随着相关临床研究的进一步开展，或许可以进一步扩大左心耳封堵术的适用人群，使左心耳封堵术成为不同房颤患者预防卒中的个性化选择；也期待更多心内科医师了解并掌握这项技术，让更多存在合并症的房颤患者能从中获益，真正做到预防为先，为实现“健康中国2030”的伟大目标贡献一份力量。