​超声发现胆囊息肉如何管理？需要个体化制定随访方案

在体检过程中，腹部超声检查是一项重要构成部分，而在腹部超声检查过程中，胆囊息肉是一种常见发现。有数据显示，偶发性胆囊息肉（也可以称为胆囊息肉样病变polypoid lesion of gallbladder，PLG）在人群中超声检查的发现率约为3-6%。在这些PLG中，大部分为良性的胆固醇息肉、炎性息肉增生性息肉等，但是也有一小部分是肿瘤性息肉。因此，判断息肉的恶变风险，决定手术时机，是一项具有挑战性的工作。美国超声放射医师学会于2022年发布了《美国超声放射医师学会胆囊息肉管理共识（2022）》（下文称为“共识”），对PLG进行危险分层，结合息肉直径、生长速度提出了胆囊息肉管理建议。本文将对该共识进行解读，并结合目前国内指南进行分析。   

01 PLG 形态学

1. PLG 大小

2014 年的一项 Meta 分析结果显示，在直径≤5 mm的息肉中未观察到胆囊癌的发生。此外也有多项研究表明，PLG的直径与胆囊息肉的恶变风险相关。指南综合了多项研究结果，认为息肉大小与癌变风险相关，并建议对15 mm及以上的息肉进行外科会诊；对于 10~14 mm 的息肉可根据病人因素或息肉生长速度决定是否行手术。

2. PLG 有蒂与无蒂

带蒂息肉通过蒂与胆囊壁相连，但超声检查鲜能清晰显示出相连的“蒂”，常表现为“球-壁”相接（Ball-on-the-wall），极少数情况下可见息肉在原位摆动。无蒂息肉表现为从黏膜层起源的扁平或圆顶状肿块，基底较宽。共识指出大多数的恶性或肿瘤性息肉更多表现为无蒂的形态，因此，共识推荐将“球-壁”相接或细蒂的息肉归类为极低风险类别，当直径＞9mm 时需要随访；而将表现为无蒂或者宽蒂结构的息肉纳入低风险类别，直径＞6 mm需要随访。对于息肉形状不确定性的息肉，共识推荐纳为低风险类别。

3. 胆囊壁厚度

鉴于有研究显示局灶性胆囊壁增厚是肿瘤性息肉的预测因素，因此共识认为非水肿、黏膜褶皱、腺肌病或胆囊充盈不足引起的息肉附着处胆囊壁厚＞4 mm，应将其归为不确定风险类别进行随访。

4. 其他形态学特征

除上述形态学特征外，共识还列出了几种可能与息肉恶变风险相关的形态学因素，如息肉内存在血管分布、多发胆囊息肉、合并胆囊结石、息肉超声相比于肝脏为低回声或等回声等。有研究显示呈现这些征象提示息肉恶变的可能性更大，但因为证据不足等因素，共识未纳入评价标准。

02 生长速度与恶变风险

息肉的生长速度与恶变风险的关系尚不明确，良性息肉也可以存在缓慢生长。临床上，通常认为短期快速生长的息肉为恶性的可能性更大。综合各项证据，共识认为3mm以内的息肉变化属于息肉自然发展过程，不影响风险分层，而1年内息肉直径增大至4 mm及以上则构成快速增长，需要进行外科评估。

03 随访时间

共识认为，通常随访3年足以确定绝大多数息肉相关的恶性肿瘤，延长随访时间并无更多益处。

共识的危险分层表格如下：

而在我国发布的《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）》中认为，①对于最大径>10 mm或影像学检查测及血流的PLG，均应尽早实施胆囊切除术。②对于最大径为6~9 mm且影像学检查未测及血流的PLG，可密切随访，每半年复查一次超声等影像学检查。对于最大径<5mm的PLG，每年进行一次超声检查，当出现临床症状或合并胆囊癌的危险因素时，应尽早实施胆囊切除术。此外，对于患者出现临床症状、合并胆囊结石、合并胆囊癌危险因素（年龄＞50岁、6个月内息肉直径增大超过2mm、胆囊壁增厚＞3mm等）时，也应进行胆囊切除术。对于直径＜5mm的无症状PLG，可进行年度复查，如出现临床症状或合并胆囊癌危险因素时，应及时进行胆囊切除术。

对于PLG，国内外临床指南均推荐将胆囊切除术作为其治愈手段，对于围术期的管理，可以加用中成药改善症状及预后。胆囊切除术后服用上药牌胆宁片，可降低 Oddis括约肌张力，使胆汁顺畅排入十二指肠，降低胆道压力，减轻胆总管因胆汁淤积导致的代偿性扩张，改善患者腹痛腹胀的症状。胆宁片含有的大黄、青皮等有效成分，可以促进肠道动力，减轻患者腹痛腹胀的症状，改善预后。

综上，目前通过影像学鉴别诊断PLG仍存在较大困难，不同指南之间对于外科手术的时机仍存在较大的争议，针对体检中发现的无症状PLG，仍需要结合其形态、大小、患者本身状态进行个体化的随访方案，合理评估外科治疗的时机。

参考文献

[1] .Kamaya, A., et al., Management of Incidentally Detected Gallbladder Polyps: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Recommendations. Radiology, 2022. 305(2): p. 277-289.

[2] 中华医学会外科学分会胆道外科学组;中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会 胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）[J] 中华外科杂志 2021 年12 月第 59 卷第 12 期 961-966.