TISC 2013：美国急性卒中治疗指南解读

美国心脏协会/美国卒中协会在2013年1月31日在线发布了急性缺血性中风早期治疗的新指南，3月份《stroke》杂志正式发表该指南。新指南特别强调了卒中医疗质量的重要性，更新了溶栓、神经保护和影像策略等多项内容，美国神经病学学会确认了“本指南作为神经内科专业医生教育工具的价值”。


 

（2013 AHA/ASA：急性缺血性卒中早期管理指南）

由美国心脏协会卒中委员会的科学声明监督委员会指定，来自不同领域。整个共识的过程严格遵守美国心脏协会的利益冲突政策。小组成员分配到自己专业领域相关主题，重点回顾了上一版指南之后发表的卒中文献，并按照美国心脏协会卒中协会的证据分级方案起草建议。

指南的目的是降低卒中发病率和死亡率。本指南既提倡卒中医疗系统的整体概念又体现卒中医疗的各个细节，从患者的识别到紧急医疗服务启动、转运、分诊，到在急 诊室和卒中单元的最初几个小时。本指南讨论了卒中早期评估和一般性治疗，以及缺血性卒中具体的干预措施，如再灌注策略和脑复苏的一般性生理学优化。由于很多建议来源于有限的数据，急性缺血性卒中亟需进一步研究。

注重医疗质量控制

以往的临床指南多关注临床技术规范，新指南用大量篇幅对卒中医疗体系进行了描述，包括卒中中心认证、远程卒中系统、远程放射和卒中医疗质量控制。其中对于卒中医疗质量控制，美国指南是首次涉及，意义重大。

指南指出，医疗质量控制的关键是建设质量控制委员会，建立卒中登记基础上的数据库，找出指南与实践间的差距，并制定相应干预措施。这对全球卒中治疗领域都具有极大的借鉴价值。

急诊影像策略

与以往指南不同，新指南把缺血性脑血管病患者分成了两类，即症状未缓解的患者和症状已缓解的患者。

新指南指出，对疑似TIA的患者进行评估时，应常规行无创性脑血管成像检查（Ⅰ/A），建议行颅内血管的CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA） 等检查，以排除近端颅内血管狭窄和（或）闭塞（Ⅰ/A）。如颅内血管狭窄-闭塞病变有可能改变治疗方案，则必须行上述检查。无创脑血管成像检查发现异常后，须经导管进行血管造影来确诊颅内血管狭窄的存在及其程度。

静脉溶栓

缺血性卒中发病3h内

新指南依然把标准静脉溶栓治疗作为缺血性卒中急性期最基本的治疗方法。新指南指出，建议给能在缺血性卒中发病3h内给予治疗的入选患者应用静脉rtPA治疗 （0.9mg/kg，最大剂量90mg）（Ⅰ/A）。对于在溶栓时间窗内的患者，指南首次引入急诊流程时间控制的概念，把患者到院至用药时间（DNT）作为指南的重要内容。新指南指出，对于适合静脉rtPA溶栓治疗的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快开始，到院至用药时间应在60min以内（Ⅰ/A）。将这一时间控制在60min，目前已获得大量循证证据支持，严格控制时间可使溶栓患者的死亡率降低22%。这个时间标杆的设立对我国急诊流程的管理亦具有极大价值。

溶栓适应证相对放宽

对于以往指南认为不需要溶栓的轻型和症状逐渐好转的卒中患者，指南也给予了明确治疗推荐。对于以往认为是相对禁忌证的情况（既往3个月有大手术和心肌梗死 史），新指南也采用了更为积极的态度。新指南指出，可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉纤溶剂，即卒中症状轻微、卒中症状快速缓解、近3个月内接受大手术、近期发生过心肌梗死。同时须权衡潜在增加的风险和预期获益（Ⅱb/C）。

血管内治疗

对于动脉内治疗，新指南给出了更多推荐，这主要源于新治疗设备的研发和新研究结果的发布。其中，经导管动脉溶栓治疗并没有更多新推荐。但对于机械取栓，新指南推荐了4种新的取栓装置。这些装置都可用于缺血性卒中急性期治疗，只是证据级别和应用效果有所不同。

新指南指出，与静脉溶栓治疗类似，从症状出现到动脉溶栓实现再灌注的时间越短，患者临床转归越好，应尽量减少用药前的延误（Ⅰ/B）。

进行动脉溶栓治疗要求患者处于经验丰富的卒中中心，所处中心能快速完成脑血管造影并配有训练有素的介入医生。应强调尽快诊断、尽快治疗。鼓励机构制定标准以认证能胜任动脉再通操作的医生（Ⅰ/C）。

选择机械取栓时，支架取栓器（如Solitaire和Trevo）效果通常优于螺旋取栓器（如Merci）（Ⅰ/A）。与支架取栓器相比，Penumbra系统相对有效性尚不明确。对于经仔细选择的患者，Merci、Penumbra系统、Solitaire和Trevo取栓器可单用或与药物溶栓联用，以使血管再通（Ⅱa/B）。

上述器械改善患者预后的效果尚不明确，须继续通过随机对照试验进一步予以证实。

对于有静脉溶栓禁忌证的患者，使用动脉溶栓或机械取栓是合理的（Ⅱa/C）。对于大动脉闭塞、静脉溶栓失败的患者，进行补救性动脉内溶栓或机械取栓可能是合理的，但需要更多随机试验数据证实（Ⅱb/B）。

神经保护

尽管其推荐级别不高（原因是缺乏随机对照研究证据），但这条推荐的意义重大。这是神经保护治疗的破冰之旅，他汀类药物从预防药物逐渐增加了缺血性卒中急性期 治疗的作用。未来，亦需要对他汀类药物用于缺血性卒中急性期治疗，开展进一步临床研究，以提高相关证据级别，增强我们对遵循指南推荐的信心。

美国指南是全球指南的“风向标”，这些新的变化亦会对我国脑血管病临床实践和未来研究方向有所触动。
    中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005
年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不 断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用， 本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。

在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合 国情和实用性制定。对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据（文献检索至2009年11月）的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。推荐意见尽可能依据最可靠的证据（如A级证据），缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。对国内常用疗法，在循证医学原则
指导下，充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。