乳腺癌术后各区域靶区勾画示范

表1 乳腺癌术后放疗临床靶区（CTV）定义

全乳腺放疗范围应参考定位时的体表铅丝标记，包全乳腺腺体组织。上界不超过胸锁关节，下界达乳腺隆起消失处。前界位于皮下0.5cm（如乳腺体积小，前界可以考虑收至皮下0.3cm）。后界一般位于胸大肌筋膜、肋骨及肋间肌的前方，如存在较高胸肌间淋巴结转移风险（如需要行淋巴结引流区照射），可考虑包全胸肌间，但不包括肋骨及肋间肌。外界通常不超过腋中线（背阔肌前缘）或胸外侧动脉，内界通常不超过胸肋关节或胸内动脉乳内支（图1）。

图1 保乳术后患侧乳腺组织临床靶区（CTVb）勾画示例（蓝色：CTVb）

乳腺内瘤床放疗范围应参考术前影像资料、术中放置的钛夹标记、术后血清肿、铅丝标记的手术瘢痕、手术改变等共同确定。建议首先根据以上因素确认肿瘤瘤床（tumor bed）。由肿瘤瘤床各向外放1 cm，包括手术瘢痕形成瘤床临床靶区CTVboost，CTVboost不应超过CTVb。（图2，其中红色为根据术中钛夹标记确定的瘤床范围）。如患者采用部分乳腺照射技术，则CTV=CTVboost照射范围应为瘤床各向外扩1.5cm，不超出乳腺CTVb。

图2 瘤床临床靶区勾画示例红色：瘤床（tumor bed）；紫红色：瘤床临床靶区（CTVboost_）；蓝色：乳腺（CTVb）

胸壁照射范围应包括患侧胸壁的皮肤、皮下组织、胸大小肌。除非肋骨肋间肌受侵，一般不包括肋骨及肋间。鉴于皮肤及皮下组织是放疗靶区的一部分，无论采取何种治疗技术，都应考虑通过增加组织补偿物的方式提高皮肤照射剂量。根据照射技术及放疗时是否内置有扩张器或假体，CTVcw的勾画可分别遵循以下原则：

1、电子线照射采用电子线照射时，可根据骨性结构在体表直接确定照射范围。但仍推荐在CT定位图像上根据体表给定的照射范围，进行电子线剂量评价。推荐的照射范围为：上界达锁骨头下缘，下界达对侧乳腺皮肤皱褶下1~2cm，外界达体中线或腋后线，内界达体中线（图3）。

图3 胸壁电子线照射患者体表标记

2、X线照射采用X线照射时，推荐根据以下范围勾画CTVcw：上界达锁骨头下缘水平；下界达对侧乳腺下界；前界包全皮肤；后界至少在肋骨前方，对于T3-T4期患者，推荐包括肋骨及肋间肌，即后界达胸膜前；外界达术前乳房外界，可参照对侧乳腺外界，位于背阔肌前缘；内界达患侧胸肋关节。靶区应包括全部手术瘢痕。推荐在定位时于体表标记胸壁照射范围、手术瘢痕及组织补偿物放置范围，为随后的靶区勾画及计划设计提供参考（图4）。

图4 胸壁X线照射临床靶区（CTVcw）勾画示例（紫红色：CTVcw）

3、假体/扩张器植入术后假体或扩张器（以下统称为植入物）植入术后放疗时，胸壁CTVcw的勾画需要综合考虑植入物的位置以及肿瘤分期。皮肤、皮下组织应当始终被包括在胸壁照射范围内。对于植入物位于胸大肌后，且肿瘤分期较早的患者，CTVcw可只包括假体前部分；对于肿瘤明显侵犯胸肌和/或胸壁的患者，可考虑将假体及假体后的肋骨、肋间肌包括在照射范围内（图5）。对于植入物位于胸大肌前的患者，则应将皮肤、皮下组织、假体及胸大肌均包括在CTVcw内，必要时应包括肋骨及肋间肌。

图5 胸大肌后植入物术后胸壁临床靶区（CTVcw）勾画示例图（紫红色：CTVcw）

锁骨上区上界位于环状软骨下缘水平，下界位于胸骨上缘颈内静脉与锁骨下静脉结合处；前界达胸锁乳突肌或锁骨内侧，后界则位于斜方肌腹侧，沿锁骨-锁骨下肌走行，包括锁骨下静脉汇入腋静脉处。外界从内到外沿斜方肌内缘、锁骨或锁骨下肌、斜方肌与胸锁乳突肌连线的后缘走行；内界则从内到外沿甲状腺外侧、颈动脉鞘内侧和颈部肌肉外缘走行（图6），应包括颈内静脉，但不包括甲状腺及颈总静脉。实践中，通常将锁骨上区与锁骨下区，即腋窝Ⅲ组联合勾画，故本文中的CTVsc同时包括了锁骨上下区。其中锁骨下区的具体范围见下表2。

图6 锁骨上下区临床靶区（CTVcw）勾画示例（紫色：CTVcw）

表2 腋窝各组临床靶区（CTV）定义

腋窝以胸小肌为界，可分为第Ⅰ组（胸小肌外侧组，CTVaxi）、第Ⅱ组（胸小肌后组，CTVaxii）及第Ⅲ组（腋上组，CTVaxiii）。CTVaxiii即锁骨下区，一般与锁骨上区合并，所有需要接受区域淋巴结照射的患者均照射这一区域，故在本指南中不再单独列出。腋窝各组的勾画范围见表2、图7。

图7  腋窝I组和Ⅱ组临床爬区（CTVaxi、CTVaxii）勾画示例（黄色：CTVaxi；天蓝色：CTVaxii）

内乳区指位于肋间内乳动静脉周围的内乳淋巴结引流区。在没有内乳淋巴结转移的患者中，预防照射的内乳区一般包括第1-3肋间的内乳淋巴结引流区。其上界与锁骨上区下界相邻，下界位于第4肋骨上缘，前界位于内乳动静脉前缘，后界位于胸膜前。内界为内乳动脉内侧0.5cm，外界为内乳静脉外侧0.5cm（图8）

图8  内乳临床靶区（CTVim）勾画示例（红色：CTVim）