肝硬化病人出现血氧低，你的诊断和治疗对了吗？

肝硬化的病人出现呼吸困难，很多情况考虑为腹水造成的膈肌上移引发的呼吸困难，如果患者表现为气促，在坐起后加重，取平卧位可减轻，血气分析结果提示为直立位低氧血症。这个情况有可能是肝肺综合征（HPS）。

肝肺综合征（hepatopulmonary syndrome，HPS）是发生于晚期肝病的一种危及生命的严重综合征，通常将其定义为由肺血管扩张所引起的动脉氧合障碍，可以概括为一组临床三联征，即慢性肝病或门静脉高压症、低氧血症及肺血管扩张(intrapulmonary vascular dilations, IPVD）。

由平卧位转为直立位会引起心排血量下降，并且重力作用使肺下野灌注增多从而加剧血管扩张所致。此外还有胸闷、发绀、杵状指，但多无明显胸部体征。长期以来，蜘蛛痣被认为是肺内分流的标志，与肺内分流的存在显著相关，但也有学者持否定态度。 

发病机理

虽然HPS的原发疾病表现不一,但IPVD是HPS共同的病理生理过程,主要表现为弥漫性毛细血管扩张及动静脉交通支形成。正常的肺毛细血管径由8～15μm扩张至15～500μm,同时扩张的毛细血管数量明显增加,结果导致肺泡通气量/肺血流量(VA/Q)比例失调、肺弥散功能障碍和肺内动静脉分流。一些HPS患者还可建立食管-冠状动脉门静脉系统与肺循环系统的肺外静脉交通支,部分HPS患者的肺内动脉高压可能与肺血管扩张及动静脉分流使肺内血容量增加、门-肺静脉分流使肺淤血或肺栓塞有关。HPS患者大多处于循环高动力状态,其心排出量增加、肺血管阻力降低,而肺动脉压正常或升高。

研究表明IPVD形成与多种血管活性物质有关,如内皮素(ET)、一氧化氮(NO)、心房利钠肽、P物质、前列腺素、雌激素、肿瘤坏死因子(TNF)等未经肝脏代谢进入体循环造成肺血管扩张。相关研究显示,HPS患者呼出气中NO水平升高,而他们接受肝移植后NO水平恢复正常。肺内皮型一氧化氮合酶(eNOS)和诱导型一氧化氮合酶(iNOS)活性增高诱导肺产生过多NO使肺血管异常扩张导致HPS发生。

诊断

HPS 的诊断主要依据其临床“三联征”：

①肝病和 / 或门静脉高压；

②动脉血氧合障碍 / 低氧血症：静息呼吸室内空气时 P（A-a）O₂ ≥ 15 mmHg，年龄 > 64 岁时 P（A-a）O₂ ≥ 20 mmHg，可合并低氧血症；

③ 肺内血管扩张：对比增强超声心动图（CEE）证实肺内血管扩张或 ⁹⁹ᵐTc 巨聚白蛋白灌注（⁹⁹ᵐTc-MAA）扫描脑摄取量 > 6%。

HPS 一经诊断，应根据低氧血症程度判断其严重程度：当 P(A-a)O₂≥15 mmHg时，PaO₂≥80 mmHg为轻；60 mmHg≤PaO₂<80 mmHg 为中度；50 mmHg≤PaO₂<60 mmHg 为重度；PaO₂<50 mmHg 且（呼吸 100% 氧时 PaO₂<300 mmHg）为极重度 。64 岁以上的患者则 P（A-a）O₂≥20 mmHg。HPS 严重程度对评估患者预后、确定移植时间及手术风险具有十分重要的意义。HPS 应注意和伴有肝脏异常的肺血管病鉴别，如门静脉性肺动脉高压、遗传性出血性毛细血管扩张症、腔静脉肺静脉吻合等，还要注意与原发性心肺疾病鉴别。 

治疗

1. 基础治疗：

如改善肝功能、降低门静脉压力，积极预防和控制感染、水电解质紊乱、营养不良等。 

2. 氧疗：

吸氧，维持血氧饱和度 > 88%[28]。轻度低氧血症时，可通过鼻导管或面罩给予低流量氧（2 ～ 4 L/min）。对需要增加氧气量的患者，可考虑加压面罩给氧或行气管插管，但长期氧疗的耐受性、远期疗效尚需进一步评估。 

3. 药物治疗：

目前尚无确切有效的药物推荐治疗 HPS。己酮可可碱、生长抑素类似物、吲哚美辛、阿司匹林、阿米三嗪、诺氟沙星、索拉非尼等均未被临床试验证实 。

4. 介入治疗：

虽然有小样本病例观察发现经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）可有助于改善部分 HPS 患者的近期氧合功能，但疗效不一致，目前尚未成为常规推荐的治疗 HPS 手段 。 

5. 肝移植：

肝移植仍是目前 HPS 根治手段。

参考文献

1.中华肝脏病杂志，2020.28（5）：386-390

作者：蔡均均  张倩  韩涛DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20200424-00211

2.何权瀛.肝肺综合征诊治的若干问题[J].临床内科杂志,2021,38(6):370-373

3.《国际肝病》