病例分享 | 怪异核的病理诊断，恶性or退变？

在日常临床病理诊断工作中，核的形态学特征是判定良性及恶性的一个重要指标，核的异型性/核怪异（核大、核形不规则、核染色深、核仁明显）常常提示恶性，但具有怪异核的肿瘤并不完全都是恶性，也可能是一种退变的肿瘤细胞。下面我们通过4个案例进行详细讲解。

案例1：

女性，56岁，发现大腿包块1年余，无压痛，皮肤表面无溃疡。肿物具有完整包膜，大小2.5cmx2.0cmx1.5cm，切面灰白灰红色，局部囊性变。

镜下肿物由梭形细胞组成，可见细胞丰富区及细胞稀疏区，无肿瘤性坏死。

肿瘤细胞狭长，波浪形，穿插在胶原纤维之间，部分区域可见核大深染，染色质粗糙，核形不规则的怪异核细胞，但无明显核仁，无核分裂象。

肿瘤细胞S100阳性

Ki67增值指数低，约1%

病理诊断：

陈旧性神经鞘瘤

诊断分析：

案例1为软组织梭形细胞肿瘤，肿物包膜完整，镜下可见细胞密集区（antoni A区）及稀疏区（antoni B区），细胞可排列成栅栏状、螺旋状、编织状或漩涡状，可见verocay小体，即两行致密的排列整齐的细胞核，其间由原纤维性的细胞突起分隔开来。本例虽然见到较多怪异核细胞，但未看到肿瘤坏死或肿瘤浸润周围组织，高倍镜下无核仁不明显，无核分裂象，免疫组化神经源性标记阳性，Ki67增殖指数很低，因此诊断为陈旧性神经鞘瘤，主要与恶性周围神经鞘膜瘤鉴别。

案例2：

男性，68岁，左膝关节上方肿物3年，局部按压痛，与周围组织分界不清，活动性差。肿瘤呈结节状，无包膜，切面灰白灰褐色，质嫩，局部可见出血坏死。

镜下肿物由梭形细胞组成，细胞密度较高，可见大小不一的怪异核细胞。

怪异核细胞细胞核大小不一，形态不规则，染色质不均一，具有显著异型性，可见核分裂象

肿瘤细胞SOX10阳性

肿瘤细胞H3K27me3阴性

Ki67增值指数高，约60%

病理诊断：

恶性外周神经鞘膜瘤（MPNST）

诊断分析：

案例2同样为软组织梭形细胞肿瘤，但肿物与周围组织分界不清，无包膜，切面可见坏死，镜下肿瘤细胞密度较高，呈梭形细胞形态，排列紧密、条束状，编织状增生，可见到较多怪异核细胞，高倍镜下细胞异型性明显，部分可见泡状核，核分裂象易见，免疫组化神经源性标记阳性，且H3K27me3丢失，Ki67增殖指数高，因此诊断为恶性周围神经鞘膜瘤。

案例3：

女性，44岁，子宫多发性平滑肌瘤。子宫肌壁间、浆膜下可见多个灰白色结节，大小0.5cm-4.0cm，切面灰白色，实性，局灶灰黄色。

肿瘤由梭形细胞组成，呈编织状排列，可见怪异核细胞，未见肿瘤性坏死

怪异核细胞细胞核大小不一，核形不规则，核染色深，无明显核仁，无核分裂象

肿瘤细胞SMA阳性

Ki67阳性指数约1%（其余免疫组化FH阳性，p16阴性）

病理诊断：

伴怪异细胞核的子宫平滑肌瘤

诊断分析：

案例3为子宫的梭形细胞肿瘤，最常见的为子宫平滑肌瘤。镜下由束状、编织状或漩涡状排列的长梭形肿瘤细胞组成，胞质丰富嗜伊红，细胞核纵切时呈长杆状，横切时为圆形，位于胞质中央，细胞无明显异型性，染色质分布均匀。可见较多怪异核细胞，但无肿瘤性坏死，无核分裂象，达不到恶性潜能未定的平滑肌瘤或子宫平滑肌肉瘤的诊断标准，且Ki67阳性指数较低，FH未缺失，因此诊断为伴怪异细胞核的子宫平滑肌瘤。

案例4：

男性，75岁，臀部包块2年，伴有压痛，表皮皮肤可见溃疡。肿物与周围组织分界不清，切面灰白灰褐色，质中，可见出血及坏死区。

肿瘤由短梭形细胞组成，可见怪异核细胞，局部可见坏死

细胞密度高，怪异核细胞细胞核大小不一，核形不规则，染色质不均一，异型性明显，可见核分裂象

肿瘤细胞vimentin阳性（其余抗体CD34、S100、SMA、desmin等均为阴性）

Ki67阳性指数约40%

病理诊断：

多形性未分化肉瘤

诊断分析：

案例4同样为软组织梭形细胞肿瘤，但肿物界限不清，无包膜，切面可见坏死，镜下肿瘤细胞丰富，密度较高，呈梭形或椭圆形，可见坏死，局部见多形性的怪异核细胞，细胞异型性明显，可见病理学核分裂象；免疫组化神经源性、肌源性、血管源性、脂肪源性等标记均为阴性，排除上述来源的肿瘤，Ki67增殖指数高，因此诊断为多形性未分化肉瘤。

  讨 论  

日常病理诊断工作中，在很多肿瘤内均可见到怪异核细胞，肿瘤内出现怪异核细胞并不完全是恶性病变的特点，当肿瘤内出现怪异核细胞时，需要全面分析组织学及细胞形态，运用免疫组化手段或分子检测，协助判定怪异核细胞为退变的细胞还是恶性肿瘤细胞。两者在HE形态下均可出现核增大，核形态不规则（各种怪异核，如结节状、分叶状、花环状、三角形、可出现核凹陷、折叠等），核染色质深等特点。但退变的细胞在细胞核退变的同时，也可出现胞质肿胀，空泡化等胞质退变现象，尽管核大深染，但无明显核仁，无核分裂象，Ki67增值指数较低。而恶性肿瘤细胞常出现在肿瘤性坏死的背景中，细胞核仁显著，核分裂易见，Ki67增值指数较高。

引起细胞退变的因素很多，如缺血、缺氧、中度、梗阻等，由于细胞核周围存在细胞质的包裹，对外界损伤具有有一定的抵抗能力，此外核膜的存在也可以起到一定的防御作用，因此，细胞核的核内物质相对会保存完好。核染色质的分布状态，本身也反映了细胞的状态：细颗粒均匀分布的时候是正常的；颗粒增粗但是分布均匀，常为反应性改变；粗颗粒分布不均匀则考虑肿瘤。当细胞出现退变，细胞核的染色质会呈现凝集成团块状，失去颗粒感，均质化，染色质浓密、深染。

因此日常病理诊断中，需要重视怪异核的判断，结合临床，运用免疫组化等辅助手段，综合考虑，避免过度诊断。