沉默肺---致命性哮喘

支气管哮喘发作时的典型体征为双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼吸相延长，但非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为“沉默肺”（内科学第六版之前称为“寂静胸”），是病情危重的表现。非发作期也可未闻及哮鸣音。

非常严重的哮喘发作时，因为气道严重狭窄或者完全闭塞，哮鸣音减弱或者消失，称为沉默肺，是哮喘病情危重的临床表现。最好的治疗方式就是选择使用气管插管，在标准治疗背景下使用无创通气，可能是避免气管插管的一种救援方法。

无创通气（noninvasive ventilation, NIV）（双相正压通气，BPAP 或持续正压通气，CPAP）可改善患者呼吸频率、PEF、FEV1、住院人数、ICU 时间和住院时间等方面指标，但对死亡率或插管率无明显影响。10 cm H2O 的 CPAP 可作为一种免于插管的救援性治疗，但有些人更喜欢用 BPAP。BPAP 允许使用呼气正压（EPAP）来匹配内源性呼气末正压（PEEPi），并使用吸气正压（IPAP）产生驱动压力来支持呼吸功。推荐初始 EPAP 为 5 cm H2O，IPAP 为 10 cm H2O，滴定 FiO2 至目标 SpO2 为 92%。IPAP 应当被滴定至呼吸功改善。如果 NIV 治疗 30~60 分钟后，呼吸功、PEF、FEV1、PCO2 等没有改善，建议进行气管插管。

药物治疗

哮喘急性发作的主要治疗目标是逆转支气管痉挛和纠正低氧血症。此外，实施可预防其复发的计划也很关键。其基础、初始和常规的药物治疗包括：重复吸入短效 β2-受体激动剂（SABA）；吸入短效抗胆碱能药（短效毒蕈碱受体拮抗剂，SAMA）；全身性皮质类固醇应用；有时还会静脉使用硫酸镁。

吸入 SABA 是治疗急性哮喘的一线用药，雾化吸入沙丁胺醇是一种安全方法。

 联合吸入短效抗胆碱能药（SAMA）似乎仅对重症患者有益

异丙托溴铵（IB）可拮抗气道平滑肌上的毒蕈碱受体（M3），松弛支气管平滑肌，缓解气道阻塞，但起效时间较长。因此，对急诊患者，应与 SABA 联用，且其益处似乎仅限于重症。

全身用皮质类固醇可改善急性哮喘的预后，并减少复发

静脉注射硫酸镁可使重症患者获益

硫酸镁可通过抑制钙通道和阻断副交感神经张力机制扩张支气管。有证据表明，作为 SABA、IB 和皮质类固醇的辅助治疗，静脉注射镁剂可减少急性哮喘重症患者的入院率，改善肺功能，但尚未发现能降低死亡率或对无创通气的需求。雾化硫酸镁的使用还没有显示出一致的获益。

镇静的适应症及药物选择

轻度镇静可改善其 NIV 耐受性和吸入性支气管舒张剂的传输。深度镇静，伴或不伴神经肌肉阻滞，对需要 IMV 的患者可能是必要的。需要进一步镇静时，可使用右美托咪定。它是一种 α2-受体激动剂，不会抑制呼吸驱动力，且有较好的抗焦虑作用。该药多在 5~15 分钟内起效，但这对某些患者可能有些过长。氯胺酮是一种 N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂，可以亚麻醉或分离麻醉剂量给药，能在几秒钟内起作用，不会引起呼吸抑制，且有支气管扩张作用。其用法是先以亚麻醉剂量输注，并缓慢滴定至有效。副作用包括支气管粘液溢、流涎和喉痉挛。应避免使用苯二氮䓬类药物，因其与患者更差的结局相关。

哮喘患者的气流受限可由支气管痉挛、气道炎症和黏液堵塞等引起，药物治疗只能解决前两个原因。而当粘液堵塞是患者气流受限的主因时，通过支气管镜检查、支气管肺泡灌洗（BAL）伴或不伴 N-乙酰半胱氨酸（NAC）直接滴注入气道来清除堵塞，可能是重要的治疗选择。