Neurology：替格瑞洛治疗合并 PFO 的偏头痛
2018-12-18 杨中华 脑血管病及重症文献导读
无论从历史研究还是观察性研究皆发现偏头痛（migraine headache，MHA）和卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）关系密切，但是 PFO 对 MHA 病理生理机制所起的作用还不清楚。此外，人群 PFO发病率高达20-25%，但是尚没有办法识别哪一些PFO 与MHA有关，这可能也是 MHA/PFO封堵术试验失败的原因。
无论从历史研究还是观察性研究皆发现偏头痛（migraine headache，MHA）和卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）关系密切，但是 PFO 对 MHA 病理生理机制所起的作用还不清楚。此外，人群 PFO发病率高达20-25%，但是尚没有办法识别哪一些PFO 与MHA有关，这可能也是 MHA/PFO封堵术试验失败的原因。
以前，不经意中注意到氯吡格雷治疗合并 PFO 的隐源性卒中时能够减少 MHA，随后采用氯吡格雷治疗了136例不合并卒中的 MHA/PFO患者。接近60%患者每月 MHA 天数减少>=50%（反应者），其中70%达到了MHA完全或近完全消失。发作性、慢性、先兆和无先兆 MHA，各个亚组的 MHA 反应者的比例相同。在 MHA 无反应者中，40%者血小板抑制不充分（PRU 检测，VerifyNow），随后给予普拉格雷治疗（另外一种噻吩并吡啶类药物）。其中62%的患者变为普拉格雷 MHA 反应者。总体来看，65% MHA/PFO 患者为 MHA 反应者，充分血小板抑制是有效的。
因为酶学的多态性，氯吡格雷抵抗很常见。普拉格雷出血风险很高，以后的临床试验应该验证替格瑞洛（一种非噻吩并吡啶类药物血小板 P2Y12受体抑制剂）是否能够替代噻吩并吡啶类药物。
2018年11月来自美国的Adam M. Reisman等在 Neurology 上公布了TRACTOR试验结果，目的在于探讨替格瑞洛是否存在类似的 MHA 疗效，是否更适合将来的临床试验。
该研究为开放标签的初步试验。MHA 患者接受 PFO 筛查。纳入的患者存在右向左分流，并且>=6个月 MHA，接受替格瑞洛治疗28天。反应者定义为每月 MHA 的天数降低>=50%，completed 2 additional treatment months。
共40例患者，平均年龄36.2岁，MHA 频率为17.4天/月。39/40例为女性。发作性 MHA 14例，慢性 MHA 26例；先兆性偏头痛14例，22例为中-大右向左分流分流（Spencer 分级>=4）。40例患者中17例（43%）为反应者。在所有反应者中，MHA 减少持续3个治疗月。各个亚组比如发作性或慢性 MHA，合并或不合并先兆，合并小/较大右向左分流等，MHA 反应者的比例没有显著性差异。13例（32%）患者报告服药的副作用，无严重不良事件。
最终作者认为，与以前噻吩并吡啶类药物的经验相似，替格瑞洛P2Y12抑制能够减少 MHA 的症状，但是MHA 获益不是非常明显，并且副作用比噻吩并吡啶类药物更常见，因此随机试验中不应该首选替格瑞洛。
原始出处：
Adam M. Reisman, et al. Ticagrelor for Refractory Migraine/Patent Foramen Ovale (TRACTOR): An open-label pilot study. Neurology. November 26, 2018.
作者：杨中华
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