医疗管理部门职责大洗牌！机构改革将为医疗带来什么？
2018-03-15 敦复 医学界
3月13日上午，大部制改革的传闻落地，国务院机构改革方案（下称方案）终于掀开盖头——这次改革力度空前，部级机构减少8个、副部级机构减少了7个。
3月13日上午，大部制改革的传闻落地，国务院机构改革方案（下称方案）终于掀开盖头——这次改革力度空前，部级机构减少8个、副部级机构减少了7个。
在国务院直属机构整合精简的大背景下，一个与医疗相关的国务院直属局——国家医疗保障局却横空出世。与此同时国家卫生计生委也即将更名“国家卫生健康委员会”、职责有所调整；而国家食品药品监督管理总局则降级纳入新成立的国家市场监督管理总局；之前归属发改委价格司的药品医疗定价和价格监管职能则被划给了医疗保障局——一夜之间，主导医疗市场的主要政府部门的职责被重新洗牌！
这次前所未有的机构改革将给医疗带来什么变化？笔者抛砖引玉，谈谈自己的看法。
医疗保障局成为“超级采购方”
先看国家医疗保障局的职责：拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。同时，为提高医保资金的征管效率，将基本医疗保险费、生育保险费交由税务部门统一征收。
医疗保障局合并了人保部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责；原属于卫计委的新农合职责；发改委的药品和医疗服务价格管理、药品和耗材的招标采购职责；还有权监管医保类医疗服务行为和收费；同时将其征收医保、生育保险费用的职责交给税务部门负责。
上述调整，实现了“三保合一”，有利于医保相关基金的统筹使用，提升效率，也为未来的全国范围的医保互联互通打开了大门。从实质上形成了医疗服务和药品的“超级采购方”。
最令人惊讶的是，发改委药品和医疗价格管理职责被纳入医保局。这就让最大的医疗和药品支付方，有权力决定药品和医疗价格，有望解决此前发改委价格司有权力无责任的情况，能迫使有关官员从对医保的影响来更科学制定价格政策、更有效履职；同时也大幅度提升了医保局的议价能力。
正因为医保局一方面管着每年数万亿的医保钱袋子，另一方面又管理药品和医疗定价；药品和耗材集中招标采购；对医保类医疗服务有权监管；在新机构设置下，国家医疗保障局已经成了“超级部委”。
卫生健康委员会及其他部门职责变化
拟组建的国家卫生健康委员会职能包括：拟定国民健康政策，协调推进深化医药卫生体制改革，组织制定国家基本药物制度，监督管理公共卫生、医疗服务、卫生应急，负责计划生育管理和服务工作，拟定应对人口老龄化、医养结合政策措施等。同时，国家中医药管理局由国家卫生健康委员会管理。
从上面的描述来看，原卫计委在健康政策方便的职责有所加强，明确了其对医疗改革的协调推进职责，也把职业健康、老年人健康、控烟等泛健康的职责划入，确实明确了“大健康”的全面职责。但在事权上，因为国家医疗保障局的强势成立，分去的事权可能比纸面上的还要大。
但是国家卫生健康委员会从国家机构职能设置上看是监管部门而非业务部门，宏观政策制定、行业监管和规范应该是主要职责，把事权分出去一些，应该会更有利于其发挥作用；甚至今后公立医院的管理权划分出去，进一步实现监管和管理分离，也不无可能。
发改委价格司的药品和医疗价格职能划出之后，今后可能只有产业发展的政策引导职能了。这对于发改委和国家、社会来说，可能都是好事情。
这次机构改革中，此前药品监管改革搞得风生水起的食药总局被降级，纳入国家市场监督管理总局，出人意料。但在中央和省级政府都仍然是独立部门，行业舆论多担心机构改革会影响药品监管改革进程，并非全无道理。怎么在大部制中，保持业务独立的二级部门高效率干活，需要进一步的措施。
医疗控费压力将进一步加大
这次力度空前的改革，大的逻辑是要将原来分散在不同机关的同一类职责合并，使权力与责任统一，实现一件事情找一个部门就能解决的目标，从而提升行政效率。医疗相关国家机构的改革，也出于这一原则。
正因为目标明确，我们看好国务院机构改革的效果——毕竟之前医保药品，发改委管定价、人保部管医保目录、卫计委管招标采购、最后由医保来支付，花钱的谈不了价格、管不了使用，结果造成医保压力越来越大，九龙治水、洪水滔天的局面，宛在眼前。
在大的机构改革的总原则之外，医疗也有其特殊性——就是随着老龄化的推进、医保的普及，现在医保资金的压力越来越大。这次国家医疗保障局的设立，有此前福建省医改的影子，而福建医保改革的发源地“三明”，其改革动力正是因为“医保经费不足”。所以超级部委“医保局”的设立，之所以权力空前之大，主要因为目前全国医保的严峻局面——医保经费和生育保险今后将由税收部门统一征收，更可以佐证，只是超级医保局是为了有效“节支”；由税收部门征收则是为了“开源”。
正因为改革的动力简单、直接，且有相当的迫切性，所以国家医保局的设立，无疑会进一步加大医疗控费力度。还是从三明医改的逻辑去看，预计机构调整到位后，将会从下属几个方面有效控费：
1.对于“神药”、“辅助用药”、“高值耗材”的监管会加强。“腾笼换鸟”，用节省的无效费用、低效费用，为医疗价格改革提供资源，这是三明医改的逻辑。不同的是医保局拥有价格管理权，可以从源头控制出相关费用，相信之前不负责任的药品、耗材定价现象会大为缓解，甚至可能矫枉过正。
2.对公立医疗机构的医疗行为会加强监管。医保局拥有医疗定价、监督管理医保类的医疗服务的权力，随着它权力的增大，相信今后会加强医疗服务过程管理；规范诊疗行为。而“按人头付费”、“DRGs”等创新支付手段也许将会加速推进。
公立医院的医疗服务费用因为之前价格畸低，还是会继续推进“涨价”为主的医疗服务价格改革。但因为医保局变身超级部门之后，事情太多、控费压力迫在眉睫，医疗服务价格改革是否会滞后，值得观察。
会否会导致“粗暴控费”，尚待观察
在方案出台后，很多评论已经指出，“超级医保局”的影响力足以冲击和改变目前的医疗行业监管规则，对医疗和医药市场产生意义深远的变革。
权力的另外一面是责任。尤其是考虑到原医保局曾经采取过的“总额控制”等简单粗暴的控费办法，导致出现公立医院拒收医保病人等情况，不少从业人士担心，权力集中到医保局之后，因为有简单有效的办法去达成控费的目标，有关领导也许会倾向于“粗暴控费”，或将会导致：控费的目标达成了，但是患者的合法权益受伤害了，或者影响到本应该加速推进的改革事项——比如医疗服务价格改革、创新药快速纳入医保等改革。
权力的集中，能否带来医保资金更高效率的使用？带来更合理的药品和医疗价格改革？这不仅仅是权力问题，还要有更好的问责机制和科学的管理手段，新的职责设置只是为达成这些目标扫清了权责不统一的问题，至于活干得好坏，还要看主管领导的决心、能力以及采取的具体措施。
不过，我们总是要向前看。随着方案的出台，国家医疗保障局权力集中了，但相应的责任也集中了——今后廉价药断供、医疗价格畸形低下、异地就医医保难用、控费带来的患者不满……这种吐槽和砖头，都会砸向新医保局、新局长——从此责任无法推卸，只有努力干好工作一条路了！
作者：敦复
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