病例分享：我们的“过度”治疗——居然给已经90岁的肺磨玻璃结节患者开刀！

前言：过度手术到底是什么？给不必开刀的患者开刀？给可开可不开的人开刀？给本要开刀的人开早了？给本可做小的手术做大了？或许都算是，又或许都是相对的。因为人体是复杂的，疾病也是复杂的，医生的知识掌握与理念是不一样的，而且疾病的转归与发展又没有办法百分之百来判定，所以其实是相对而言的。前段时间有位患者已经90岁了（虚岁，实岁是89岁），检查发现的肺结节，对比一年前不管范围与实性成分都有进展，该怎么办呢？随访吃好喝好，还是选择立体定向放疗或消融，抑或手术？我们来看看他的情况。

病史信息：

主  诉：发现双侧肺部阴影8年余。

现病史：患者8年前体检行胸部CT发现双侧肺部阴影（具体报告未见），其中右肺阴影恶性考虑，当时穿刺未取到癌组织，基因检测提示EGFR突变，予凯美纳口服靶向治疗。三年余前复查胸部CT提示两肺上叶不规则条片状高密度影，较前右侧病灶局部密度稍增高，考虑病情进展，停用凯美纳，2021.3.7开始行放疗，靶区：右上肺病灶，剂量：PTV 48Gy/6F，8Gy/F。后长期随访复查。半月前于当地医院体检，行胸部CT提示：两肺上叶不规则条片状高密度影，较多次前片相比范围增大、密度增高，另左肺上叶病灶混合磨玻璃密度成分增加，考虑肿瘤性病变可能；两肺纤维增殖灶考虑，较前相仿；动脉硬化；纵隔多枚小淋巴结；两侧胸膜局部稍增厚；附见胆囊结石、慢性胆囊炎。患者目前无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，未予重视，未进行治疗。现为求进一步诊治，拟“肺部阴影”收入我科。    患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。    高血压病史20年余，最高血压160/100mmhg，服用缬沙坦氨氯地平片（百邦）1/2片#qd，自述血压控制良好。    糖尿病病史10年余，服用格列吡嗪控释片（易希）5mg qd，盐酸二甲双胍片0.25g qd，自述血糖控制良好。

影像展示与分析：

下面是2024年10月份的影像：

右上肺野斑片状实性密度影，即是2021年时放疗过的部位。

左上病灶出现，密度较淡，靠胸壁较近。

有条状密度增高影，旁边有磨玻璃密度成分，整体轮廓较清。

中间有空腔征，整体轮廓较清。

有小血管进入，边缘不平，欠光滑，整体轮廓清。

血管进入病灶，病灶边缘毛刺，中间空腔。

邻近胸膜似有影响；灶内多空腔；有血管进入；有磨玻璃成分；整体轮廓清，表面不平，感觉有一定收缩力。

灶内有实性成分，尤其空腔壁的部分密度较高。

细毛刺明显，密度杂乱，进入的血管异常增粗，整体轮廓较清。

密度杂乱；血管异常增粗穿行；细毛刺征典型；灶内空腔征，胸膜有所牵拉影响。

边缘不平毛刺很典型，而且是细而锐利的毛刺，灶内空腔征明显，内壁不平，整体轮廓清且有收费力。

实性成分明显；细毛刺明显；边缘不平毛糙与毛刺明显。

杂乱密度，细毛刺典型，轮廓清。

边缘区也是表面不平，密度显乱。

细毛刺与空腔，分叶明显。

边缘区也有血管穿行其中，毛刺仍明显。

临床考虑：

1、患者到杭州市肿瘤医院肿瘤马胜林教授领衔的肿瘤多学科联合门诊就诊，包括影像科、放疗科、胸外科以及肿瘤内科、中医科等诸多专家共同探讨阅片，并将影像与1年前检查的对比，发现右侧病灶较之前范围缩小好转，左侧病灶较前范围扩大，实性成分增多，有较为明显的进展。考虑左肺为浸润性腺癌，而且包括较差分化的亚型可能性大，因为混合密度病灶在较短时间内会进展，说明风险还是比较高的；

2、右侧已经做过SBRT治疗，且控制良好，对比影像无较去年有缩小好转，说明疤痕开始有挛缩，至少说不上肿瘤有复发或进展。左侧病灶范围相对较大，放疗也可考虑，但也存在放射性肺炎与相关损伤的可能性；由于位置靠肺外周，如果单孔胸腔镜下能将病灶完整局部楔形切除，在全身条件允许的情况下，应该不单能取得病理结果，并利于必要时送基因检测及PD1检测，当然辅助治疗这么大年纪一般也不考虑；

3、患者声音洪亮、精神饱满、平时胃纳佳，活动耐力并不差，虽有高血压与糖尿病，但控制良好，家属与患者自身也对手术有较经意愿。最后由多学科讨论决定建议其争取单孔胸腔镜下楔形切除。

最后结果：

患者入住杭州市第一人民医院湖滨院区，由叶建明团队予以实施单孔胸腔镜下左上叶部分切除术。手术顺利，术后第一天拔除胸管，术后第二天复查胸片余肺膨胀良好，术后第三天出院。

标本镜下观，见胸膜表面皱缩，质较硬。

标本表面观，切下后见病灶质硬，表面胸膜皱缩，有收缩力。

剖面灰白，无包膜，贴近胸膜。

常规病理示：浸润性腺癌，贴壁30%，腺泡型60%，乳头型5%，微乳头5%，可见气腔播散，未累及脏层胸膜，切缘阴性。

术后第二天复查胸片，左侧余肺膨胀良好，未见明显积液或肺不张。

感悟：

肺癌手术的年龄边界到底在哪里？我们平时经常听患者家属讲，也有医生讲，患者年纪大了，吃不消手术，选择或建议保守治疗。那么到底多少年纪算是大了，不能手术呢？在2022年版的国家卫健委肺癌诊疗指南中，有关肺癌的手术禁忌证是这样表述的：

可见确切几岁不能接受手术只在于：1、75岁以上且颈动脉狭窄大于50%；2、75岁以下且颈动脉狭窄大于70%以上；3、相对的80岁以上不能做全肺切除。

在《老年肺癌外科治疗中国专家共识》中，有关年龄的表述是这样的：80岁以上的手术选择往往要经过多学科综合会诊评估决定，85岁以上的老年肺癌哮在有替代治疗方法的情况下应更加慎重地选择是否授受外科治疗。其实也并没有将手术的选择完全封死。

个人一直认为如果是基于传统开胸手术制定的不宜手术的年纪或相对来说创伤较大的，而在微创胸腔镜时代，对于单孔楔形切除来说，本身创伤不大、恢复快、手术时间短、肺组织切除也不多，只要能耐受全身麻醉就几乎能耐受手术。关键仍是手术带来的创伤与随访可能导致的疾病进展两者之间如何权衡的事。在今天分享的这个病例中，如果与去年时相比，病灶稳定，则这么大年纪，再随访几年到了再进展后消融或SBRT仍也可以，但他确实较一年前有明显的密度增高以及范围扩大，可惜当时的外院拍的片子电子版的我没有留下资料。术后病理也表明有5%的微乳头成分，确实说明是有较大风险的。在生理年龄没有90岁，日常活动耐力比较良好的情况下，采取这的的“过度”手术或许仍是相对较好的选择。