单肺通气时出现低氧血症你怎么处理？八个步骤要记牢！

今日阳光明媚，多云转晴，终于轮转到胸科手术间啦！小王一阵窃喜的迈入16间手术室。

二线清了清嗓子：这位同学，今天初来乍到，你先来说下一会儿胸科手术中如果单肺通气出现低氧血症，你准备怎么处理？

—小王同学：啊？emmm......老师，我先百度一下...... 

—二线老师：百度一下？这能像话吗？打开梧桐医学，搜索低氧血症，就能找到满意的答案。如下所示。

单肺通气(OLV)是胸科手术中的关键技术，可使手术区域肺萎陷从而明确病变范围、创造清晰的手术野、减轻非切除部分肺的机械性损伤，但OLV期间约有9%～27%的患者可出现低氧血症。

低氧血症的存在，可明显增加围术期发生认知功能障碍、房颤、肾衰竭和肺动脉高压等并发症的风险。因此，对于OLV期间发生的低氧血症，如何正确高效处理成为了麻醉医生必须掌握的重要技能。

01 OLV期低氧血症发生原因

支气管导管位置不当

双腔支气管导管位置不正确是胸科手术进行OLV时发生低氧血症最常见的原因。

双腔支气管导管位置过深、过浅，导管发生旋转、堵塞左上叶开口，导管进入右主支气管或右肺上叶支气管开口堵塞等情况都会影响通气，导致低氧血症的发生。

研究表明，即使患者摆放好体位后及经纤维支气管镜调整后，发生双腔支气管导管移位的概率也能达到32%和25%。可视双腔支气管导管的使用提高了支气管内插管位置的准确率，但其在术中移位的发生率仍有35. 1%。

处理：

单肺通气出现OLV时，首先排除双腔支气管导管或支气管封堵器的位置不当。若支气管导管或支气管封堵器发生了移位，可在支气管镜明视下调整到正确位置。

异常呼吸生理

OLV时有许多因素可影响肺内分流，导致通气/血流(V/Q) 比值失调，包括循环因素、非通气侧肺的持续灌流、通气侧肺的扩张不充分、全身麻醉、患者体位等。

1.循环因素

由于右肺和左肺的血流量分别占心排出量的55%和45%，右肺手术时低氧血症的发生率更高。

开胸后胸腔负压消失、回心血量减少、手术操作压迫、低血容量、心律失常等因素均可使心输出量减少而影响V/Q。

2.通气方式

OLV期间，非通气侧肺萎陷导致肺泡通气面积骤减，但肺血流并未相应减少；通气侧肺受腹腔内容物、纵隔、重力的影响导致通气不良，但血流灌注却较多。

以上均可造成开胸后两侧肺V/Q的降低，进一步导致肺内分流的发生。

其中非通气侧肺内分流量可增加到40%~50%，并在发生OLV最初20~30分钟内肺内分流最严重，但随着缺氧性肺血管收缩( HPV) 的启动，未经氧合的静脉血可逐渐缓解，肺内分流减至20%-25%。

此外，OLV对通气侧肺和非通气侧肺造成不同程度的损伤，不仅影响术中患者的氧合，也会增加患者术后肺部并发症。

3.全身麻醉和体位

清醒状态下侧卧位时，双肺的V/Q变化不大。全身麻醉后侧卧位时，机械通气模式可造成上侧肺通气好但血流不足，V/Q上升；下侧肺通气不良但血流灌注良好，V/Q下降，无效通气增加。

处理：

首先增强对麻醉前后相关病理生理过程变化的理解，结合患者术前肺功能情况、术中用药、麻醉深度、呼吸和循环等整体情况，提高吸入氧浓度，采用个体化的机械通气模式，包括通气侧呼气末正压( PEEP）、非肺通气侧持续气道正压通气(CPAP）等。

缺氧性肺血管收缩(HPV)受抑制

HPV指肺泡氧分压下降后，机体自身肺血管收缩、肺血管阻力增加的一种保护性代偿反应。

HPV表现为肺泡低氧区域肺血管收缩致使肺动脉阻力升高、血流减少，使得血液流向通气良好的区域，从而改善V/Q失调，减少肺内分流。

许多因素如麻醉药物、血管舒张药、酸碱失衡、温度、疾病状态和肺部操作等均可能影响非通气侧肺的HPV机制。麻醉期间使用的许多药物都会抑制HPV，如硝普钠、一氧化氮(NO)、钙通道阻滞剂、硝酸盐类、β2受体激动剂、吸入麻醉药等。

静脉麻醉药与阿片类镇痛药对HPV几乎无影响。所有吸入麻醉药均以剂量依赖性方式抑制HPV，但与恩氟烷和氟烷相比，异氟烷、地氟烷、七氟烷对HPV的抑制作用弱，在≤1MAC时，其作用与静脉麻醉药相似。

处理：

可通过药物来增强HPV的作用从而减少分流，改善OLV时的氧合。研究表明，OLV期间。

▪ 全凭静脉麻醉的条件下静脉注射阿米特林联合NO吸入可改善氧合。

▪ 术中静脉使用右美托咪定，可减轻OLV引起的炎症反应，改善患者术中OLV时的氧合。

▪ 硬膜外腔加入右美托咪定，可改善开胸手术患者的氧合并减少术中麻醉和镇痛药物的用量。

▪ OLV时吸入伊洛前列素，可选择性扩张通气侧肺的血管而增加通气侧肺的血液灌流。

术中急性肺栓塞

当胸部外伤患者OLV期间出现低氧血症时，在排除痰栓阻塞气道及其他急性呼吸道梗阻等情况后，若仍未找到原因，且伴随血压降低、窦性心动过速或新发右心功能不全的心电图改变以及呼气末二氧化碳降低等循环和呼吸的变化时，需要考虑是否发生肺栓塞。

术前肺功能情况

通气侧肺本身的病变可能导致OLV 时发生低氧血症。但需注意，并非所有肺功能指标都确实可靠。

慢性气流受阻可因肺泡过度通气导致通气侧肺内源性PEEP形成，可能改善OLV期间患者的氧合情况。当非通气侧肺病变严重，术前流向该侧肺的血流可能会减少，使OLV期间产生的分流也会相对减少，从而改善氧合。

02 单肺通气低氧血症的处理

OLV 期间一旦发生低氧血症，应及时处理，可按以下步骤进行：

（1）用纤支镜再次确认双腔管、支气管阻塞器的位置。

（2）用纤支镜确认导管内是否有分泌物，若有大量分泌物，应及时进行吸引。

（3）鉴别诊断是否存在支气管痉挛，若有应及时进行相应处理。

（4）调整FiO2=1.0。

（5）给予非通气侧肺CPAP 5-10cmH2O，但在胸腔镜手术时不推荐使用。

（6）单肺通气过程中，通气侧肺进行间断手控膨肺并保证膨肺时气道压需达到30cmH2O。但慎用于肺大疱患者。

（7）如果需要，在不影响手术操作的前提下，对手术侧肺行间断手控通气。

（8）如果需要，可临时阻断非通气侧肺动脉。若为全肺切除术，应尽早结扎非通气侧肺动脉。

此外，若遇到上述方法都无法改善的顽固性低氧血症，最终只能祭出终极武器—体外膜肺氧合(ECMO) ，可以为患者提供满意的氧合状态。

参考文献

[1]邓惠民, 冯迪, 吕欣. 单肺通气期间低氧血症的发生机制及防治策略[J]. 临床麻醉学杂志, 2020, 36(12): 1235-1238.

[2]邓小明, 姚尚龙, 于布为, 等. 现代麻醉学（第5版）[M]. 人民卫生出版社, 2020.