丙泊酚诱发无痛人流术后癫痫持续状态1例
2019-02-11 方鲜艳 饶建 张笃文 医药前沿
患者，女，28岁，体重52Kg，因G2P1孕42天，拟行人工流产术。体格检查无异常，否认高血压、心脏病、糖尿病、癫痫病史，否认药物过敏史。入室后常规检测，生命体征平稳，开放外周静脉通路，静脉注射丙泊酚140mg（生产厂家：四川国瑞药业有限公司）内含2%利多卡因2ml。
患者，女，28岁，体重52Kg，因G2P1孕42天，拟行人工流产术。体格检查无异常，否认高血压、心脏病、糖尿病、癫痫病史，否认药物过敏史。入室后常规检测，生命体征平稳，开放外周静脉通路，静脉注射丙泊酚140mg（生产厂家：四川国瑞药业有限公司）内含2%利多卡因2ml。
麻醉生效后行手术，术中麻醉效果好，生命体征平稳；10min后患者自然苏醒。25min后患者突然意识丧失，口吐白沫，牙关紧闭，颈项强直，上肢屈曲抽搐；考虑癫痫发作，立即清理呼吸道、吸氧、置入口咽通气道保持呼吸道通畅，防止舌咬伤，患者生命体征基本正常，症状无缓解。静脉注射地西泮10mg，症状有所缓解，生命征平稳。10min后再次出现上述症状，再次静脉注射地西泮10mg，无效。
考虑癫痫持续状态，肌肉注射苯巴比妥钠0.1g，上述症状仍无明显好转。遂静脉注射维库溴铵8mg，行气管插管并人工通气，持续静脉泵注咪达唑仑、丙戊酸钠控制抽搐。8小时后患者清醒，各项生命征平稳，拔除气管导管。次日患者生命体征平稳，自动出院。
丙泊酚自从1989年FDA批准用于临床，因其具有安全性高，严重不良反应少，起效快，清醒快，患者满意度高的优点成为无痛诊疗中最常用的药物。丙泊酚用于无痛诊疗过程中最常见的不良反应有注射痛和呼吸、循环抑制，注射痛可以通过适当稀释或者合用小剂量、低浓度的利多卡因予以预防；丙泊酚导致的剂量依赖性呼吸和循环功能抑制，可以通过减少丙泊酚使用剂量、减慢推注速度，有效减轻，从而切实有效的保障患者的生命安全。近年来还陆续报道丙泊酚可产生性兴奋、愉悦、欣快感，导致药物滥用和依赖性，其确切机制有待进一步研究。
丙泊酚不仅广泛引用于临床麻醉各领域，还可用于难治性癫痫持续状态的治疗，其机制可能系丙泊酚选择性抑制神经元持续钠电流和高电压激活钙电流，联合开放GABA-A-门控氯通道，进而抑制大脑皮层活动有关。丙泊酚也可诱发癫痫发作甚至难治性癫痫持续状态。丙泊酚具有促进癫痫活动的能力，癫痫发作多在麻醉诱导时诱发，持续时间长短不定，多系激活癫痫灶引起。
根据丙泊酚这种作用，熊伟茗等研究发现：小剂量静脉注射（0.1mg/kg），对幕上肿瘤伴癫痫发作患者病灶周围皮层癫痫波有激化作用，可辅助定位癫痫灶，指导术中致痫灶的有效处理，有利于提高晚期癫痫控制率。癫痫持续状态是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续30min以上不能自行停止，若不及时治疗，可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤，致残率和病死率很高。本例患者考虑为丙泊酚诱发癫痫持续状态，由于处理措施得当，未给患者带来任何不良后果及并发症；但因患者拒绝行24小时脑电图检查，不能确认该患者是否有潜在癫痫灶，故其发生癫痫持续状态的原因尚不明确。
随着国内无痛诊疗技术以及日间手术的逐渐开展，丙泊酚诱发癫痫甚至癫痫持续状态的问题亟待引起高度重视。除麻醉前仔细询问患者是否有癫痫病史及癫痫病家族史外，麻醉后更需有足够的观察时间，并做好处理癫痫持续状态的预案以免造成严重不良后果。本例患者在静脉注射丙泊酚25min后出现癫痫发作，故建议丙泊酚用于无痛诊疗术，需至少观察30min，待患者完全清醒，身体状况允许方可离开麻醉恢复室。
作者：方鲜艳 饶建 张笃文
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