SABCS 2015：不一样的国际多学科病例讨论
2015-12-20 上海交通大学医学院附属瑞金医院 朱丽 中国医学论坛报
朱丽教授在大会现场今天下午1点，SABCS上重要环节——病例讨论（Case Discussion）吸引了众多参会者到场。原本以为，这个环节会像国内病例讨论那样，有预先准备的病例展示，并以PPT的形式进行介绍。出乎意料的是台下参会者即兴汇报病史，没有任何PPT，完全靠听力记笔记，之后由台上著名国际专家给予建议和点评，对听力和专业能力绝对是巨大的挑战！这次参加国际多学科病例讨论，相当于一次严格意义
朱丽教授在大会现场
今天下午1点，SABCS上重要环节——病例讨论（Case Discussion）吸引了众多参会者到场。原本以为，这个环节会像国内病例讨论那样，有预先准备的病例展示，并以PPT的形式进行介绍。出乎意料的是台下参会者即兴汇报病史，没有任何PPT，完全靠听力记笔记，之后由台上著名国际专家给予建议和点评，对听力和专业能力绝对是巨大的挑战！
这次参加国际多学科病例讨论，相当于一次严格意义上的“头脑风暴”，速度快，要求反应迅速，包括著名肿瘤内科专家Eric Winer教授等在内的来自多个学科如内科、外科、放疗科的多位国际知名乳腺癌专家组成专家团，为大家现场答疑解惑。
我们平时也会定期组织多学科协作组（MDT）讨论，但这次参加的国际多学科病例讨论，会了解国际同行临床上遇到的问题，其中一些也是我们经常会讨论的，因此国际多学科专家团队给予的一些重要建议对我们还是颇有启发。
虽然讨论仅仅持续了1个小时，但参会者非常踊跃地提问，现场共讨论了11个病例。总结一下，主要是以三阴性乳腺癌为主，还有4例是HER2阳性患者。可见，目前三阴性乳腺癌仍然是临床治疗难点，问题也多集中于此。
在三阴性乳腺癌方面，第1个病例讨论的是对于标准化疗方案如蒽环类和紫杉类药物甚至加卡铂药物新辅助治疗后不敏感的患者，根治性手术以后如何选择后续治疗方案。与我一起听会杭州的刘坚教授在临床上也都有着同样的疑惑，非常具有代表性。来自达纳-法伯癌症研究所的Eric Winer教授给出了自己的建议。
第一个方案，观察，因为新辅助阶段患者已经接受了标准化疗方案。
第二个方案，传统的化疗方案CMF。
第三个方案，专家意外地“热炒”根据昨天日韩Ⅲ期研究结果推荐了加用卡培他滨。
昨天我们也对这项研究进行了现场播报，虽然该研究一经发布就引发了诸多争议，毕竟对于这部分三阴性患者提供了新的选择。
有关三阴性乳腺癌的第2个病例是关于BRCA基因突变检测的。来自美国的医生提供的三阴性病例都会特别说明患者的BRCA基因状态（包括BRCA1和BRCA2），台上专家团有时还会问具体哪个位点。而来自印度的医生提供的三阴性病例，当被问到BRCA基因状态时，解释说这类检测并未被医保所覆盖时，所有来自美国的医生都非常惊讶，在他们的临床实践中三阴性乳腺癌的BRCA基因检测是必需的，因为这会影响到对手术方案及全身治疗的选择。然而在我们国家，大部分医疗机构目前也都没有能力进行这样的基因检测，所以还未能将其运用于临床实践。
综上所述，对于三阴性乳腺癌，除了一些标准化疗方案如蒽环类、紫杉类、CMF和卡培他滨等，我们的选择很有限，因为这类患者预后不佳。我们期待更多新的靶向药物取得更多进展，为患者带来生存益处，同时开展三阴性乳腺癌基因检测势在必行。
关于HER2阳性乳腺癌，第一个问题是关于复发转移患者病情稳定相当长一段时间后是否仍然需要给予抗HER2靶向治疗，专家认为，如果病情稳定1年以上或更长，可以考虑与患者讨论停用靶向药物，等疾病进展后再用。
第二个问题是原发肿瘤HER2阳性、转移灶阴性时是否仍然需要给予靶向治疗的问题。专家团认为需要对转移灶HER2状态做进一步的复核检测，原则上考虑按原发灶HER2状态进行抗HER2治疗。
第三个问题是对于出现脑转移的HER2阳性乳腺癌患者，进行脑部局部放疗是否仍然需要抗HER2靶向治疗。专家团认为可以选择一些可以透过血脑屏障的药物如拉帕替尼、T-DM1等药物进行进一步的治疗。
总体而言，通过这样短短1个小时的国际多学科病例讨论，我我们有幸听到了来自世界各地不同病例，听到了不同的专家意见，拓宽了我们的临床思路。虽然这次没有中国专家提供自己的病例进行讨论，但我相信以后一定会有这样的机会与全球同行一起对疑难病例进行讨论，从而进一步提高各自诊疗水平，给患者带来最佳获益。
作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院 朱丽
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