最近碰到一个非常有意思的心衰病例，百思不得其解，但到底没有放过，最后反复琢磨，终于探得其中究竟。
病例简介
患者胡XX，M/80岁，因“活动后呼吸困难2月，加重1周”由外院转入入院。
入院查体：呼吸25次/分，心率120次/分，神清，心界不大，心率齐，未闻及杂音。双肺呼吸音粗糙，双下肺较多湿罗音，右侧明显。腹软，肝脾不大，双下肢不肿。考虑到患者平素体健，入院时D二聚体偏高，不排除肺栓塞，收入到我院呼吸科。
特别提一句，患者既往无基础心脏病史入呼吸科后完善CTPA未发现栓塞征象，余常规血液学检查也并未有特殊发现。
主管医师与外院的医生进一步沟通病情后，外院的医生提示患者入院时喘累非常明显，给予利尿、平喘等治疗后症状有较大的好转。基于这一重要提示，呼吸科考虑患者的主要问题是心衰，故联系我们心内科会诊。
看上去，心衰诊断不足
我到达后，病史和查体没有太多新的发现。仔细阅读患者的CT片(图1)，确实双肺有较弥漫的渗出，符合轻度肺水肿的表现，但并非典型的心源性肺水肿的蝶形渗出，该肺水肿是不是心源性的我还拿不准。
图1 患者胸部CT示双肺弥漫性渗出，但似乎以外周明显，不太符合典型心源性肺水肿蝶翼征的CT表现。
再一看患者的BNP，入院后连续检测都波动在100-130 ng/ml左右。我一看这指标，心里有底了：BNP可是排除价值大啊，BNP不高的呼吸困难患者95%的可能不是心衰。虽然该患者的BNP值比常用的排除阈值100ng/ml还是高了一点点，可根据以往经验，这点程度的升高可以忽略不计了。
结合患者既往无基础心脏病史，最后我给出的意见是患者心衰诊断依据不足，建议完善心脏彩超进一步寻找证据。
呼吸科质疑诊断，原因为何？
可是呼吸科医生并不满意我的意见：患者使用了利尿剂症状有缓解，加之CT上提示肺水肿，都非常支持心衰，过度依赖BNP来排除心衰是否过于机械和草率？
一时间，我这经验不丰富的心内科医生也不禁有点立场不坚定，只好说等心脏彩超结果再做定夺。
很快的，彩超结果回来了，我一看这结论：心脏结构未见异常，舒张功能减退，收缩功能正常----不符合心衰表现，感觉天平在往我这一侧倾斜。
然而，呼吸科医生还是倾向于患者心源性肺水肿的诊断，继续给予患者强心、利尿治疗。但，很快，他们在治疗上也遇到了困难。患者利尿后虽然症状有所好转，但好转程度不满意，之后无论怎么利尿，甚至利得患者口干舌燥，症状再没有缓解。
一直在追踪患者病情变化的我陷入了纠结：毕竟外院医生非常明确的指出患者利尿剂治疗有效，这一点还是符合心衰的；但是患者BNP水平反复查都非常低，排除心衰也有很大的把握。
该如何解释这貌似矛盾的证据呢？
百思不得其解，竟然忽略了……
我调出患者的病历资料反复琢磨，终于还是让我发现了一点端倪：患者的彩超结果有一点不对劲，这个老大爷都80岁了，即使心脏不大，那也应该接近正常值的上限，可是这个心脏明明是偏小的（图2A）。
再去仔细看患者的CT，立马就发现问题了。我和呼吸科的医生净盯着肺水肿看了，却忽略了这个患者存在胸廓畸形，胸廓前后径明显缩短，以致心房明显受压（图2B红圈为左心房）。
图2A和B
这个患者的呼吸困难确实是心衰引起的，只不过心衰的原因我倒是大姑娘上轿头一回见-------胸廓畸形导致左心房受压，影响了肺静脉的回流，而患者的左心室前负荷并未增加，甚至应该是减少了。
众所周知，BNP分泌的主要部位是心室肌细胞，心衰等各种原因导致左室壁受牵拉后可刺激心室肌细胞释放BNP前体入血。该患者虽有心衰，但心室并没有过度充盈，所以BNP升高不明显也就不奇怪了（这略微增高的BNP推测应该是心房分泌的）。
整个患者的心衰表现有点类似于风心病二尖瓣狭窄，因为整个过程中机械梗阻未解除，单纯予以利尿、强心只能受到一时之效，终究无法彻底缓解患者的症状。
作者：陆凯
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查体了吗，感觉如果实际查体应该更早发现端倪
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值得学习.
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#BNP#
27
有用
60
好东西.学习了.谢谢分享
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