【JAMA Netw Open】在肺动脉高压双重疗法中尽早加入司来帕格

问题：在临床实践中，早期口服司来帕格与内皮素受体拮抗剂和磷酸二酯酶5型抑制剂的双重口服治疗（DOT）联合使用，是否与肺动脉高压（PAH）患者住院风险和疾病进展风险降低相关？

发现：这项比较有效性研究模拟了一项假设性试验，在2966名商业保险的PAH患者中发现，与仅使用DOT相比，在启动DOT后6个月内添司来帕格与全因住院、PAH相关住院和PAH相关疾病进展风险降低相关。当在3个月内添加司来帕格时，估计风险更低。这表明，早期介入可能为患者提供更好的预后。

意义：这项研究发现，早期将司来帕格添加到DOT中与PAH患者住院和疾病进展风险降低相关，强调了及时治疗的重要性。

摘要重要性：一项随机临床试验的亚组分析确定了司来帕格加基础治疗（单药或双重口服治疗[DOT]）与安慰剂加基础治疗的有效性，并发现6个月内添加司来帕格有额外益处。然而，司来帕格添加到DOT的时机及其在临床实践中的增益尚未得到充分研究，尤其是对患者长期预后的影响。

目标：比较包含司来帕格、内皮素受体拮抗剂（ERA）和磷酸二酯酶5型抑制剂（PDE5i）的三重口服治疗（TOT）与仅包含ERA和PDE5i的DOT，以评估其在降低住院率和疾病进展方面的有效性。

设计、设置和参与者：这项比较有效性研究利用美国Komodo索赔数据库的数据模拟了一项随机试验。纳入年龄在18岁及以上的PAH患者，接受ERA和PDE5i治疗，记录时间为2015年7月至2022年6月。当观察到治疗偏离分配时进行了人工审查。假设随机化采用逆概率加权法，并使用逆审查概率加权法考虑因审查引起的选择偏倚，确保结果的可靠性和有效性。采用聚合逻辑模型估算治疗组之间的按协议差异，以保证分析的严谨性。数据分析时间为2022年11月至2023年7月。

图 1. 目标试验设计下的队列分配和随访确定示例。

干预措施：在启动DOT后3、6和12个月内添加司来帕格的TOT与DOT进行比较，旨在评估不同时间点添加治疗的效果。

主要结果和测量：在2年随访期间，全因住院、PAH相关住院和PAH相关疾病进展的调整风险，作为评估治疗效果的关键指标。

结果：共计2966名PAH患者（平均[标准差]年龄为54.3[14.0]岁；女性2125人[71.6%]）符合纳入标准。在持续DOT后6个月内添加司来帕格与全因住院风险降低相关（调整风险比[aHR]为0.82；95% CI，0.72-0.94）、PAH相关住院（aHR为0.81；95% CI，0.70-0.95）和PAH相关进展（aHR为0.82；95% CI，0.70-0.95）相比仅使用DOT。如果司来帕格在12个月内启动，则与全因住院、PAH相关住院或PAH相关疾病进展无关联。对于在3个月内启动司来帕格，与DOT相比，疾病进展风险的降低更显著（aHR为0.74；95% CI，0.61-0.90），强调了早期治疗的重要性。

图 2. 各策略调整后的生存曲线（90 天间隙）

图 3. 按 45 天间隙的策略调整后的生存曲线。

结论与相关性：这项研究发现，早期将司来帕格添加到ERA加PDE5i中与住院和疾病进展风险降低相关，表明及时介入可能改善患者的长期预后。这些发现提示，司来帕格的延迟启动可能导致患者和医疗系统结果不理想，强调了临床实践中及时治疗的重要性，以提高肺动脉高压患者的生活质量和生存率。

参考文献：

Burger CD, Tang W, Tsang Y, Panjabi S. Early Addition of Selexipag to Double Therapy for Pulmonary Arterial Hypertension. JAMA Netw Open. 2024 Sep 3;7(9):e2434691. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2024.34691. PMID: 39312239.