胡大一：血压需综合管理 患者需全程关爱
2018-01-21 胡大一 胡大一大夫
高血压的防制除了药物与生物技术，也需通过医学整合，团队干预，对患者全程关爱。和所有非传染性疾病一样，需要“五个处方”。
高血压不仅是心血管疾病的最常见和最重要的危险因素，也是对整个非传染性疾病总死亡率影响权重最大的危险因素。但它又是可防可控的疾病。半个多世纪以来，我国的高血压防控取得了重大进展，但仍未从根本上实现防控目标。主要表现在：一是高血压预防不到位，患病率仍快速上升；二是高血压知晓率、治疗率尤其控制率仍明显低于发达国家水平；三是与高血压相关的卒中，尤其缺血性卒中，风险仍在较高水平。
要真正落实高血压的防控，需要从根本上改变传统的单纯生物医学模式和医疗卫生资源高度集中在大城市、大型公立医院的医疗卫生服务布局。从心理- 生物- 社会多角度对血压进行综合管理，实现以患者为中心的全程关爱；同时强基层，重预防，大力推动民间资本参与健康服务业，推动健康管理，包括血压管理，实现医疗保健服务与高血压患者双方主动，形成有效互动。现代IT 技术将在健康管理、血压管理中发挥巨大作用，使管理低成本和广覆盖。
做好高血压防控和提高高血压知晓、治疗和控制率绝不仅仅是降血压药物与多种血压测定监测生物技术，关键是如何在医药卫生体制深化改革的今天，做好血压防控机制与模式的顶层设计，走出一条符合中国国情的高血压防控的成功之道。
绝大多数高血压原因不明，其发生发展涉及社会环境、心理和生物多方面。因此，高血压的预防控制除了药物与生物技术，也需通过医学整合，团队干预，对患者全程关爱。和所有非传染性疾病一样，需要“五个处方”。
1、药物处方：患者需要个体化调整降血压药物，实现血压达标，规避药物的副作用和提高长期坚持用药的依从性。同时，随着生活方式改变，如加强有氧运动，限盐和体重控制，患者所需的降血压药物种类和剂量需要动态调整。
2、运动处方：坚持适度运动有利于血压控制。每个患者适宜的运动类型、运动强度、频度（每周几次）和每次运动时间，都需量体裁衣，个体化和具体化。
3、营养处方：如何指导患者把限盐做到实处？如何合理控制摄入热量与饮食结构搭配？通过“迈开腿，管好嘴”，吃动两平衡，控制超重或肥胖，显然对血压控制有利、有益。
4、心理和睡眠处方：精神心理与睡眠状态对血压波动有显著影响。焦虑、紧张、失眠、睡眠呼吸障碍均与血压变化密切相关。做好“双心服务”，关注睡眠评估管理对血压平稳控制至关重要。2013 年经我门诊诊治的7 名老年高血压患者，服用4 ～ 6 种降压药物，其中部分药物用至最大剂量，血压仍剧烈波动。日日如此。经详细问诊，才发现老人们听专家在电视上讲要注意24 小时血压动态变化，老两口互相测血压，除睡觉时间外，每小时测量，发现血压波动就自己服降血压药物，药物越用越多，血压波动更为明显。其中4 名患者已被预约肾动脉消融。我告诉患者对血压“要关注，别过度”，指导他们改变测量血压的行为，并调整了用药方案。7 名患者的用药品种均减至3 种或更少，血压控制平稳。
5、戒烟处方：高血压加上吸烟大幅增高心血管病风险。对每个高血压患者应常规询问吸烟史并指导戒烟。
这五个处方不仅有利于高血压控制达标，也是预防高血压的有力措施。五个处方充分体现了对血压的综合管理和对患者的全程关爱。
落实五个处方需要医学整合，需要临床、营养、运动、心理的综合管理团队，即Team-based Care 的模式。这种模式当前在大型公立医院难以做到，但在社区基层全科和家庭医疗体系下，完全可以实现。如邯郸市政府大力推动的“健康小屋”，由二、三级医院退休专家到社区挂职，主要不是传统的坐堂行医，而是指导全科医生做健康管理，其中重要内容是血压、血糖和血脂的管理。开滦总医院把血压管理与患者的服务落实到血压管理的分级网络：医院- 矿区血压监测管理站- 矿井下（由经培训的青年矿工在井下现场监测高血压患者血压），把矿工中高血压患者的血压管理与安全生产结合，把血压管理落实到安全生产监管部门的责任范围，并且向矿工高血压患者免费提供卡托普利、尼群地平、氢氯噻嗪和螺内酯四种价格低廉又代表高血压药物治疗的先进水平降压药物。每年每个患者的药费27 ～ 60 元，通过综合管理，矿工高血压的控制率由十年前低于10% 提高到57%。近5 年矿工心脏猝死、卒中大幅减少。北京、上海、杭州等地都积累了在社区开展高血压综合管理的宝贵经验。
十八届三中全会开启了我国全面深化改革开放的新篇章。近日国务院印发的《关于促进健康服务业的若干意见》明确指出，要在切实保障人民群众基本医疗卫生服务需求的基础上，充分调动社会力量的积极性和创造性，着力扩大供给，创新服务模式，提高消费能力，促进基本和非基本健康服务协调发展。力争2020 年，基本建立覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系，健康服务业总规模达到8 万亿元以上。推动健康服务信息化，加强诚信体系建设。这是一个扁担挑两头：一头挑起民生福祉，另一头挑起中国经济转型，可持续发展。提供新就业机会，促进社会稳定。这对我国高血压的防控是千载难逢的重要机遇。
发动社会力量办健康管理血压管理的俱乐部，患者可支付合理费用，政府也可购买服务，充分发挥现代IT 技术优势，提高血压综合管理水平。高血压相关学术机构与专家团队一是要积极做志愿者，走基层，培养提高以县医院为龙头的乡镇村高血压防治网络服务水平；二是多点执业，积极参与支持社会力量，健康管理与血压的综合管理。行动起来，迎接健康中国的春天！
作者：胡大一
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