误诊分析：3年没复查的混合磨玻璃结节进展了！我给他切了，却不是癌！

前言：我们一直讲，肺结节性质的判断随访对比很重要，它甚至比影像特征更重要，因为即使影像上像恶性，若随访稳定则仍风险低，能再随访。而若随访进展，特别是密度增高、范围扩大，则大概率是恶性，是需要干预处理的。但近期有位结友的情况却说明这个观念可能也并不一定对！当然，即使不完全正确，也不敢在随访进展的混合密度结节时仍继续随访。不过，这也算是经验的积累，值得铭记并反思，并寻找出到底有些什么影像特征是有指向不太符合恶性的，这样才能进步。

简要病史：

患者男性，至少2021年时就查出肺结节，当时在金华时便在我门诊随访，由于影像不够典型恶性，所以嘱其随访。但后来我工作调动到杭州后，结友并没有按嘱随访。近期知道我有回金华到广福医院坐诊，才又想到以前有肺结节的，遂来复查了下。结果发现病灶较前有进展，我考虑恶性可能性大，还责怪他不该间隔这么久才复查，还好进展不算快，大概率仍是早期肺癌。建议其手术切除。

影像展示与分析：

2021年7月时的影像：

右下叶基底段结节，混合密度，但瘤肺边界不是很清楚。

当时靶扫描重建影像也是病灶中间密度较高，而边缘一圈密度显模糊。不是典型的恶性影像表现，怀疑肉芽肿性炎可能性大点，建议其再随访观察下再说。

2024年6月复查影像：

病灶出现，混合密度，整体轮廓较清。

中间有实性成分，实性成分收缩力不强，与磨玻璃成分之间界限欠清，但磨玻璃成分与周围正常肺组织在此层还是比较明显的。

混合密度，边缘不光滑，相对稍模糊。

病灶混合密度，中间实性成分，表面有浅分叶状，整体轮廓较清，瘤肺边界稍显模糊。

病灶边缘略模，但整体轮廓仍较为清楚。

边缘区域部分边上有细毛刺样征，但不够锐利，也有部分边缘像月牙铲征，但也不够典型。

影像印象：

右下这个病灶对比3年前是明显有进展的，而且有较多符合恶性的影像特征，包括：混合密度并随访持续存在、边缘磨玻璃成分、表面浅分叶与月牙铲征，还有细毛刺征，实性成分占比高。位置靠肺外周部位，能先楔形切除，放着显然是不放心的。考虑八成以上可能是恶性的，建议期微创切除。

最后结果：

我们为其进行了单孔胸腔镜下右肺下叶部分切除，标本如下：

切面略灰白，质偏硬，但与平常肺癌的剖面似乎略有不同：一是相对不够硬；二是肺癌的要更显得灰白点；三是肿瘤的更“干”一点。术中快速病理说没有发现异常。那是显然不对的！肉眼明明此处是异常的，与周围组织不一样，摸上去也稍偏硬，影像上也是明显有问题的，怎么能病理上没有明显异常呢？好在东西是有的，等常规病理。

石蜡病理结果出来，报：肺组织慢性炎伴血管畸形及且实变！

感悟：

常规病理出来后，结果肉芽大体标本与术前影像，那明显是符合的。但回顾分析这个病灶到底为什么随访进展的混合密度，却并不是癌呢？我们事后再去分析，其实也确实有与平时肺癌表现的混合磨玻璃结节不太一致：1、发展速度：当时就是混合密度，3年的间隔居然进展并不厉害，它可不是纯磨玻璃肺癌，这回顾看是较难解释的；2、轮廓与边界：虽然病灶整体轮廓一直较为清楚，但瘤肺边界总是不够清晰，这与慢性炎或肉芽肿是符合的；3、恶性其他征：虽有毛刺，但明显不够锐利；虽有浅分叶，但仅限于一侧且只有一处；虽有月牙铲征，但也不够典型。当然，从风险角度来看，这样的病灶放着仍是不行的，恶性也不定必要进展迅速，只能说肺结节的表现有时真他妈具有迷惑性。学习无止境、经验的积累不能停！