突发脑梗死替奈普酶静脉溶栓联合机械取栓获得好效果
2024-06-20 DrKing道金医学 DrKing道金医学
80 岁男性突发脑卒中,约 2.5 小时后入院,经检查评估行静脉溶栓及机械取栓术,给予多种药物治疗,后病情好转出院,嘱定期复查。
脑卒中溶栓
病例介绍
患者男性,80岁。
3月9日05:00 在家中,今晨5时许患者起床小便时不能起身,言语不能,当时家人未发现未做任何处理,于6时许家人起床后发现患者平躺于床上,小便失禁,呼唤时患者不能应答,扶起时身体向右侧倾倒,右上肢持物困难、右下肢不能站立。于1小时后症状仍不能缓解,遂急呼“120”接入我科。发病来无意识丧失及大小便失禁。
07:25 医院大门。
07:30 值班大夫查看病人考虑急性脑卒中,急查心电图,开通急诊绿色通道。
07:46 到达CT室行头颅CT扫描。
07:50 返回抢救室。
辅助检查
07:49 完成头颅CT扫描:
08:16 头颅CT报告:
入院心电图:
溶栓前抽血化验结果:
病例特点
主诉:发现言语不利伴右侧肢体无力约2.5小时。
既往史:既往心房频动病史5年,长期口服心宝丸药物治疗,未定期复查。高血压病2年,长期口服降压药物(具体药名不详),血压维持在130/80mmHg左右,病情控制尚可。否认“糖尿病”病史。否认“乙肝、结核”等急慢性传染病史,无手术史及输血史。无药物及食物过敏史。
查体:呈嗜睡状,运动性失语,双眼向右部分凝视,双侧瞳孔直径约3mm,对光反射灵敏。口唇无发绀,口角向右侧歪斜,伸舌左偏,左侧肢体肌力、肌张力正常,右上肢肌力2级,右下肢肌力1级,右侧巴氏征(+)。
NIHSS评分14分
意识1分,意识提问1分,意识指令1分,语言1分,构音障碍1分,凝视1分,右上肢4分,右下肢4分。
诊治过程
07:50 开始溶栓谈话,因发现时间短,梗塞灶未显影,有静脉溶栓指征,详细告知静脉溶栓治疗必要性及出血风险,详细排查溶栓禁忌症,与家属沟通病情及溶栓风险及并发症,经家属商议后同意溶栓治疗。
07:57 签署静脉溶栓知情同意书。
07:59 静脉溶栓,给予替奈普酶16mg入0.9%氯化钠注射液10ml中,3分钟静脉注射,溶栓后患者口腔牙龈可见少量出血。
08:30 进一步行头颅核磁共振提示:左侧岛叶、基底节区及侧脑室旁新鲜脑梗塞,左侧大脑中动脉闭塞。再次评估病情,有手术机械取栓指征,详细告知介入治疗必要性及出血风险,详细排查介入禁忌症,经家属同意后。
11:00 进入导管室行急性机械取栓术。
辅助检查
MRI+DWI+MRA检查:
磁共振报告单:
初步诊断
1. 急性脑梗死(大动脉闭塞型)
2. 左侧大脑中动脉闭塞
3. 心房频动(快速型)
4. 高血压病3级(极高危)
TOAST分型
1. 大动脉粥样硬化型狭窄(>50%) ✔
2. 心源性脑栓塞 ✘
3. 小动脉闭塞型(直径<1.5cm) ✘
4. 其他病因(血液、免疫、高凝、感染、遗传、血管炎、吸毒等) ✘
5. 病因不明 ✘
定位诊断?定性诊断?
手术造影结果
患者平卧于造影床,行心电监护,双侧腹股沟区碘伏消毒、铺巾,于右侧腹股沟动脉搏动最明显处下1.5cm为穿刺点,2%利多卡因5ml局部麻醉,以Seldinger法行股动脉穿刺,置8F股动脉鞘于右侧股动脉,在0.035导丝导引下将5F猪尾造影管、6F输送导管系统分别放入到主动脉弓、右颈总动脉、左颈总动脉进行造影。
发现:1. Ⅰ型弓,见弓上血管走行正常;2.双侧颈内动脉局部管壁显影欠佳,考虑动脉粥样硬化斑块形成。拔出导管及动脉鞘。加压包扎穿刺部位15分钟,送回病房。患者生命体征平稳,未诉特殊不适。常规护理。
结论:1. Ⅰ型弓,见弓上血管走行正常;2. 双侧颈内动脉局部管壁显影欠佳,考虑动脉粥样硬化斑块形成。其余血管未见明显异常。
辅助检查
溶栓后复查抽血化验结果:
溶栓后超声排查病因:
溶栓后检查
溶栓后复查CT:
溶栓后一周复查CT:
治疗用药
替罗非班用药后桥接口服抗血小板治疗时,建议复查影像学检查排除出血,可以考虑重叠4~6小时(Ⅱb级推荐,b级证据)
——替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管疾病中的临床应用专家共识
丁基苯酞是国内开发的Ⅰ类化学新药,主要作用机制为改善脑缺血区微循环,促进缺血区血管新生,增加缺血区脑血流量。几项对多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验显示:丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分较对照组显著改善,安全性好。
——中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
住院治疗方案
1. 抗血小板聚集类药物:
溶栓后:替罗非班12.5mg静脉泵入24小时(6ml/h)。
溶栓24小时后调整为:阿司匹林0.1g每日一次。
2. 他汀药物:
瑞舒伐他汀钙5mg每日一次。
3. 改善侧支循环药物:
丁苯酞氯化钠注射液100ml每日一次。
促进血管新生、开放侧支循环、改善缺血区脑血流灌注等治疗。
4. 清除氧自由基、抗炎、消肿:
依达拉奉右莰醇15ml每日两次。
出院医嘱
1. 双联抗血小板聚集类药物:
阿司匹林0.1g每日一次。
2. 他汀药物:
瑞舒伐他汀钙5mg每日一次。
3. 改善侧支循环和损伤半暗带药物:
丁苯酞软胶囊0.2g每日三次(3月)。
4. 1月后复查头颅CT及MRA。
时间节点
作者:DrKing道金医学
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